ACC 2014：心脏再同步化治疗不适用于非左室传导阻滞

近期，一个长达7年的大型临床随机试验研究结果显示，如果轻度心衰患者存在左室传导阻滞（LBBB）伴左室射血分数（LV）降低及起搏治疗的其他适应症，加用CRT具有长期的修复治疗作用。

心脏再同步治疗多通道自动除颤器植入试验（MADIT-CRT）结果显示，与仅仅接受除颤器治疗的LBBB心衰患者相比，在此基础上加用CRT（CRT-D）的患者非致死性心衰或全因死亡事件7年风险率下降幅度高达55%. 同时两组治疗方式都改善了复合型终点事件，且效果显著。

但是Ilan Goldenberg团队研究的结果显示，若患者无LBBB，接受CRT后并没有如此显著的效果，相反的，因为患者全因死亡率有所升高，他们认为CRT可能有一定的损害作用。

他们在NEJM杂志中提到“因为研究结果仅仅接受了多因素变量处理，可能导致协变量敏感性升高，所以我们应谨慎的看待研究结果”，在此次会议Ilan Goldenberg展示了他们的统计结果。

弥补CRT适用症信息不足

Goldenberg博士团队的研究结果引起了其他研究者强烈的反响。作为一名旁观者，Allan S Jaffe在媒体发布会上谈到Goldenberg团队的研究时表示，通过该研究，我们能看到长期随访对于亚组研究有重要意义，因为初级统计往往因为数量过少、终点事件不足而无法得到可靠的结论。

多年前人们仅认可了CRT治疗LBBB的特殊作用并将其写进了指南，有人猜测CRT或许也适用于一些非LBBB患者。Allan S Jaffe认为，“此次ACC2014发表的新研究切实的解决了CRT治疗非LBBB的问题。至少现在从我们所完成的研究看来，LBBB才是CRT的适应症。”

作为未参与MADIT-CRT 研究的一名专家，Prediman K Shah同意上述看法。“我认为该研究客观正确、具有前瞻性，研究阐明了CRT技术适用于LBBB固然重要，但避免对非LBBB患者使用CRT也值得注意，尤其是研究告诉我们这些患者可能因CRT预后变差。这是一个不可忽视的重要信息。”

Prediman K Shah同时指出，现行指南为CRT可用于非LBBB预留了空间，现在我们应该修正这点来增加指南的可靠性。

既往研究结果概述

2009年heatwire 报道的一篇研究的初级统计指出，CRT与患者2.5年内包括全因死亡事件及心衰事件在内的主要终点事件的34%降低幅度相关。而根据该研究的最新统计分析数据，多数CRT可以带来41%的心衰事件降低，该效果在LBBB患者群体尤其明显。

最新研究随机选取了1820例患者，其中包括MADIT-CRT中存活的1691例患者，其随访中位数为2.3年；854例来自其他注册登记机构的患者，随访中位数为5.6年。

第七年的意向性分析结果显示，CRT-D组患者死亡比例18%，而仅接受除颤器组为29%.多因素变量统计显示，无论是复合型终点事件还是其中的个体事件，CRT-D组都有很大的改善效果。

新研究结果及分析

但是新研究校正分析的统计结果显示，非LBBB患者接受CRT无这些预后的改善效果，而且其全因死亡率或因CRT而升高。

Goldberger博士在该研究的编者按中写道，对于LBBB患者，“当我们将β受体阻滞剂、ACEI抑制剂或ARB这些已证实可提高存活率的药物作用考虑在内，我们会发现CRT在41%的死亡率降低比例占了11个百分点，这点非常振奋人心。”

“同样重要的是，我们应该看到非LBBB宽QRS波群患者并不能从CRT获得疗效，而且CRT或使预后变差。”

原始出处：

Goldenberg I1, Kutyifa V, Klein HU, Cannom DS, Brown MW, Dan A, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Kautzner J, Klempfner R, Kuniss M, Merkely B, Pfeffer MA, Quesada A, Viskin S, McNitt S, Polonsky B, Ghanem A, Solomon SD, Wilber D, Zareba W, Moss AJ.Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure.N Engl J Med. 2014 Mar 30.【原文下载】 

Jeffrey J. Goldberger.Left Bundle-Branch Block Myopathy in Heart Failure.NEJM Mar 30, 2014 DOI: 10.1056/NEJMe1402676