FFR在冠状动脉左主干病变中的应用

在冠脉介入治疗技术日益成熟和广泛开展的今天，如何更加合理地评估冠脉病变的狭窄程度与心肌缺血的关系、更加合理地指导介入治疗变得尤为重要。血流储备分数（FFR）是评估冠脉缺血的“金标准”，对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义。FFR评估LMCA病变有重要临床价值

冠状动脉左主干（LMCA）病变是冠状动脉（冠脉）病变中的一种特殊类型。在冠脉介入检查中，LMCA病变约占3%~5%。长期以来，由于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，例如心室颤动、心脏骤停或心源性休克。因此LMCA病变患者的治疗一直为人们所关注，而决定这些部位病变是否需介入处理或技术考虑仍是介入医师面临的挑战。

冠脉造影（CAG）常常低估或高估病变的严重程度。比较造影指导下的冠脉介入诊疗（FAME）研究亚组分析显示，约2/3患者CAG提示直径狭窄率（DS）＞50%无功能性缺血，对于LMCA病变患者而言，接近1/5患者CAG提示DS＜50%却存在心肌缺血，可见CAG不能准确地评估血管病变的严重程度。此外，观察者间的差异同样影响对LMCA病变的评估。

FFR是冠脉功能学评估手段。既往缺血运动试验表明，FFR＜0.75界定病变诱发心肌缺血的特异性为100%，而FFR＞0.80排除病变导致心肌缺血的敏感性为90%，FFR与冠脉缺血有很高的相关性。

朴（Park）等在2012年对1000例患者的1129处病变进行研究，比较CAG与FFR的相关性。研究发现，57%非LMCA病变及35%LMCA病变CAG显示DS≥50%， FFR＞0.8（P=0.032）；16%非LMCA病变及40%LMCA病变DS＜50%，FFR＜0.8（P＜0.001），提示患者缺血须行干预治疗。结果表明，CAG的视觉评估与功能学评估存在不匹配性（图1）。

FFR作为冠脉功能学评估的“金标准”，对LMCA病变评估具有重要的临床价值，可帮助明确病变的功能严重程度，指导治疗策略。目前，对于LMCA病变推荐采用FFR＜0.80作为病变诱发缺血的临界值。FFR指导LMCA病变治疗安全性较好与多支多处病变、分叉病变一样，FFR评估LMCA病变同样具有较好的安全性，可获取更好的临床预后。

2009年，哈米洛斯（Hamilos）等对213例CAG提示LMCA临界病变的患者进行了冠脉造影定量分析（QCA）及FFR检测。当病变FFR≥0.80时给予内科治疗和其他血管病变经皮冠脉介入治疗（PCI）（n=138），当病变FFR＜0.80时给予冠脉旁路移植术（CABG）治疗（n=75）。研究发现，QCA显示直径狭窄程度与FFR明显相关（r=-0.38，P＜0.001），DS＞50%预测FFR＜0.80 的敏感性、特异性和诊断准确性分别是33%、91%和 71%，若仅分析单纯LMCA病变患者，上述数值分别为26%、92%和75%。23%DS＜50%的患者FFR＜0.80，提示造影常常低估LMCA病变的功能严重程度（图2）。209例患者完成了平均（35±25）个月的随访，内科治疗组136例患者仅4例因LMCA病变进展而接受CABG，9例患者死亡（6.5%）；CABG治疗组73例患者中有7例死亡（9.6%）。Kaplan-Meier分析显示，内科治疗组和CABG治疗组的5年生存率分别为89.8%、85.4%（P=0.48），无事件生存率分别为74.2%、82.8%（P=0.50）。

另一项研究纳入142例LMCA临界病变患者，采用冠脉内腺苷法测定FFR，对FFR＜0.75的患者进行血运重建，FFR＞0.80的患者进行内科治疗（FFR在0.75~0.80的患者根据其他情况决定）。平均随访14个月，LMCA病变相关的主要不良心脏事件（MACE）发生率分别为7%和13% （P=0.27）。

纳瓦罗（Jiménez Navarro）等对27例LMCA临界病变患者的研究同样证实了FFR指导LMCA病变治疗的安全性。该研究对FFR＜0.75的患者行血运重建，对FFR≥0.75的患者延迟干预LMCA病变。在平均（26.2±12.1）个月的随访中，只有3例患者发生了临床事件，FFR≥0.75组中有2例患者分别于术后4个月和4年进行血运重建。FAME研究也包含了122例LMCA病变患者，提示用FFR指导LMCA临界病变的治疗策略选择是安全可行的。LMCA病变行FFR的注意事项

由于LMCA解剖位置的特殊性，在行FFR时应注意以下问题。在FFR检测时建议选用5~7 F的造影或指引导管，最好不用带侧孔的导管，注意避免导管嵌顿或诱发口部痉挛。压力通道换能器应位于患者腋中线，保证通道和换能器内无气泡和血液，确保导管压力的准确测量和记录。将拆装后的压力导丝尾端经连接导线与相应仪器接口连接，体外零点校正通过后按PCI导丝技术将其送入冠脉。当导丝换能器位于冠脉口部时，对导管和导丝测得的两条压力曲线进行体内校对，使其完全吻合。若为口部病变，则应将导管和导丝换能器略离开冠脉口部，即在主动脉窦部完成体内校对；然后操纵导丝通过病变，使换能器位于最远端病变以远处3~5 cm，记录压力曲线。开始给药诱发微循环扩张，稳态后读取FFR，必要时重复2~3次。

需要评估系列或弥散病变时，缓慢回撤导丝持续记录压力曲线。当导丝换能器再次位于冠脉口部时，两条压力曲线应再次完全吻合，否则提示压力导丝信号漂移，FFR测量不准确，应重新测量。注意FFR测量过程中，先撤出导丝导引针，同时不要过度开放Y阀，以免造成导管压力降低，低估FFR。同时，若前降支或回旋支存在狭窄，会对LMCA的FFR检测造成影响，常会增加LMCA的FFR值，此时应分别测量左前降支和回旋支的FFR值。测量过程中应始终保持导管不要嵌顿于冠脉口部，并在透视下缓慢回撤压力导丝获得压力回撤（pull back）曲线，以区分LMCA以外病变的功能学意义，当最大充血状态下狭窄远端冠脉平均压（Pd）曲线出现折点且压力差值超过10 mmHg时提示该处病变有功能学意义，常校正LMCA的FFR=0.79+前降支狭窄影响-回旋支狭窄影响。

LMCA严重狭窄是进行血运重建的指征。血管造影单独评估实际狭窄程度的精度有限，而且不同观察者评估LMCA病变时差异较大。FFR可以很好地评估LMCA病变是否存在缺血，指导血运重建，且具有较好的安全性，可获得良好临床预后，避免盲目血运重建。