半数肠癌患者会有肝转移，肿瘤转移复发还能手术吗？
2017-08-20 王鲁/主任医师、教授、博士生导师，复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任 澎湃新闻
癌细胞是正常细胞的“变异体”，极具侵袭性且性格“较为活跃”，最突出的表现就是在各个脏器内到处“乱跑”，生根发芽。有些患者，就诊时就已经是病程的中晚期，经过骨扫描及PET-CT的检查之后，我们看到有些癌细胞不仅“霸占”了原发病灶的所在脏器，还跑到其他脏器“安营扎寨”。有些患者手术治疗后，在复查阶段竟然发现，其他脏器有了癌细胞的“踪影”。今天，我们关注的话题是：当肠癌跑到其他脏器，患者还有长期生存的机
癌细胞是正常细胞的“变异体”，极具侵袭性且性格“较为活跃”，最突出的表现就是在各个脏器内到处“乱跑”，生根发芽。
有些患者，就诊时就已经是病程的中晚期，经过骨扫描及PET-CT的检查之后，我们看到有些癌细胞不仅“霸占”了原发病灶的所在脏器，还跑到其他脏器“安营扎寨”。
有些患者手术治疗后，在复查阶段竟然发现，其他脏器有了癌细胞的“踪影”。今天，我们关注的话题是：当肠癌跑到其他脏器，患者还有长期生存的机会吗？我们还有机会用手术切除转移病灶吗？
似乎多年来，一个“肿瘤发生转移后，不是化疗就是放疗，手术基本无可能”的观点深深烙印在大家心中。似乎，肿瘤转移就等于“世界末日”，时代在发展，科技在进步，我们欣喜地看到，手术在转移性肝癌的治疗中正发挥着越来越重要的作用。
50%肠癌患者会有肝转移
结直肠癌是一种“吃出来”的癌症，它的发生与人们高热高脂、多肉少蔬的饮食结构密切相关。结直肠癌是发病率居全球第二的恶性肿瘤，在肿瘤致死原因中位居全球第三。大约有一半的结直肠癌患者在自然病程中会发生肝转移，其中15~25%的患者为同时性的肝转移。
转移性肝癌可手术治疗
以往的观点认为，肿瘤一旦发生肝转移就意味着病人已到了晚期，失去了手术治疗的机会。而如今，基于多学科综合治疗平台的建立和多学科协作理念的深入人心，肝转移癌治疗策略发生了革命性改变。以最常见的结直肠癌肝转移为例，目前国内外学者已达成共识，手术切除是可能治愈结直肠癌肝转移的治疗方法。目前，国内外报道肝转移病灶能够完全切除的结直肠癌患者5年生存率已接近50%。
转移性肝癌手术实施过程中需要因人而异。即使因为肝转移癌体积过大或转移灶过多，初次评估无法手术，也可以通过新辅助放化疗等内科治疗的方法，先将肿瘤缩小，达到手术指正后再行手术切除。目前，以门静脉栓塞（PVE）和一期门静脉结扎联合肝脏离断（ALPPS）为代表的促进健侧肝脏增生以达到手术切除标准的治疗策略，也可以使部分初始评估不能切除的病人获得再次手术和肿瘤根治的机会。
肝脏外科曾经救治过一位51岁被诊断为“直肠癌伴肝脏多发转移”的患者。肝脏外科主任王鲁教授团队为患者实施“门静脉右支结扎+左右肝劈离+左肝肿瘤切除及射频消融+胆囊切除术”。手术后，患者的肝功能指标正常。7天后，CT检查发现，左侧肝脏体积明显增大，预估手术后残余肝脏体积约占全肝体积的34%，已接近40%的“达标线”。首次手术后近一个月，患者左半肝体积达到40%的“安全线”，符合开展第二次手术的安全标准。
首次手术一个月后，肝外科团队再次为患者进行二期手术，将弥漫众多肿瘤病灶的右半侧肝脏完整切除。手术后患者康复顺利，肝功能指标正常，多次随访复查CT后全肝未见肿瘤残留。
腔镜切肝手术优势多
众所周知，腹腔镜引导下进行肝脏切除术具有手术时间短、创伤小、恢复快等诸多优势。此外，对于转移性肝癌的手术治疗，腹腔镜下的肝脏手术切除，从现有的统计数据来看，与传统开腹手术的并发症率、胆漏发生率、5年生存率几乎相当。
更重要的是，有50%初次接受过肠癌肝转移手术切除的患者，会在初次手术后的2年内复发，较为常见的仍然是肝内复发。我们认为，医师首次手术选择腹腔镜下肝脏切除术，为患者后续可能出现的复发进行二次、三次手术切除创造更有利的空间和条件。
“一次转移，多次复发”，这种情况下的手术切除会给患者带来生存获益吗？我们从国外多位专家的研究中发现，尽管二次、三次手术因腹腔粘连严重加大手术风险，但只要手术技术娴熟、规范，手术获益也是非常明显，二次手术切除5年生存率为50%，三次手术切除5年生存率可达65%。
但是，手术也并非适合所有肠癌多次肝转移患者。假使病灶体积较大或者肝脏外也有转移病灶等情况时，我们也该主动放弃手术治疗，寻求以内科治疗为主的综合治疗，让患者最大程度获益。
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