右侧中耳乳突炎

病例

男，7岁，因“右耳反复疼痛两月伴流脓一次”入院。

HRCT表现

右侧外耳道见结节样密度增高影，右侧中耳、鼓室窦及乳突小房密度增高，右侧中耳、鼓室扩大，与乳突小房分界欠清，右侧乳突局部骨壁变薄、吸收，右侧听小骨结构不完整。左侧中耳、鼓室窦和乳突小房未见明显异常密度影。左侧听小骨形态未见明显异常，双侧内听道无明显异常改变。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦内见密度增高影。

病理

右侧中耳乳突炎（胆脂瘤型）

概述

胆脂瘤型中耳炎与慢性化脓性中耳炎有密切的关系。中耳发炎长期流脓，鼓膜受脓液腐蚀、穿孔，外耳道表皮易沿穿孔部位进入中耳腔及乳突腔。其上皮层角化，反复脱落、积累、压迫周围骨质，使之吸收形成空腔。且细菌繁殖产生乳酸，进一步腐蚀周围骨质，导致炎症扩散。作为好发部位的左右中耳和乳突，随着胆脂瘤体的增大，压力加大，一旦骨壁穿破，脓液和细菌即可经此而进入颅内，发生看过严重的颅内并发症，如硬脑膜脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎及脑脓肿等。

临床表现

1.可无症状

不伴感染的胆脂瘤早期可无症状。

2.耳流脓

不伴感染的中耳胆脂瘤可无耳溢液。伴化脓性中耳炎者可有耳流脓，且持续不停，脓量多少不等，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。伴有肉芽者，脓内可带血。

3.听力下降

听力下降可能是不伴感染的胆脂瘤的唯一主诉，早期多为传导性聋，程度轻重不等。上鼓室内小胆脂瘤，听力可基本正常。即使听骨部分遭到破坏，但因胆脂瘤可作为听骨间的传声桥梁，听力损失也可不甚严重。病变累及耳蜗时，耳聋呈混合性。严重者可为全聋。

4.耳鸣

多因耳蜗受累之故。

影像学表现

1.最常见影像学表现为中耳腔内的软组织团块影和周围相邻骨质破坏，骨质破坏边缘光滑，有硬化边，可有“鸡蛋壳”征。鼓室、鼓窦内边界清楚的软组织团块影为胆脂瘤的直接征象，多为团块状，以上鼓室、鼓窦为主，少数可合并外耳道软组织影，由于HRCT扫描的密度分辨率不高，CT不能鉴别胆脂瘤混杂的肉芽肿和脓性积液。

2.听小骨破坏、移位是胆脂瘤的常见征象，以锤、砧骨为主，且多数破坏较重，由于胆脂瘤的压迫，听小骨常发生移位、脱位。

3.骨壁破坏:盾板骨是外耳道上后壁与上鼓室外壁所形成的锐角骨嵴，容易且较早发生骨质破坏，因此，盾板骨的吸收、破坏是诊断早期胆脂瘤的重要征象。随着胆脂瘤的增大并压迫周围的骨质，以及瘤体囊壁上皮和肉芽组织分泌的胶原酶的溶骨作用，使听小骨受推移、破坏，室腔扩大。有的骨质破坏可涉及脑板、乙状窦壁、水平半规管或乳突外板皮质骨，引起一系列并发症。当发现乙状窦板、鼓室天盖破坏时应警惕颅内并发症可能，需进一步检查以免漏诊。

鉴别诊断

1.肉芽肿型中耳炎

骨质破坏不明显，范围小，少有面神经管和半规管破坏。软组织影多呈片状，听小骨破坏少见，鼓窦腔多无明显扩大及骨质硬化环，乳突气化大多为板障型，增强后肉芽组织有强化，而胆脂瘤无强化。但早期无骨质破坏的小胆脂瘤与肉芽肿型中耳炎难以鉴别。

2. 单纯型中耳炎

乳突为气化型或板障型，病灶弥散分布，无骨质破坏。

3. 中耳结核

骨破坏较广泛，可形成死骨。骨破坏边缘无硬化边。临床病史有助于鉴别诊断。

4. 中耳肿瘤

(1)中耳恶性肿瘤，较少见，临床以中耳乳突癌为主。表现中耳内异常软组织影及骨破坏，肿瘤突破颞骨向周围组织侵犯征象，但听骨破坏较少见，骨质破坏区无骨质硬化，增强扫描中耳软组织灶多有强化表现。(2)鼓室球瘤，表现为中耳内软组织密度影，鼓室外突明显，听小骨无破坏，CT值一般较胆脂瘤高，增强扫描病灶多有明显强化表现，临床上出现波动性耳鸣可与胆脂瘤鉴别。