JAMA：急救车溶栓治疗的评估

卒中是致死致残的主要疾病之一。在急性缺血性卒中时，一旦经脑成像排除脑出血后，使用组织性纤溶酶原激活剂（tPA）进行溶栓是主要的治疗选择。溶栓时间对急性缺血性卒中的预后至关重要。

在脑卒中时，神经元快速死亡，并且随机安慰剂对照试验显示tPA有时间依赖性效果：越早用于治疗（90min以内），预后越好。然而，只有少数卒中患者接受tPA溶栓治疗，并且根据欧洲卒中登记情况显示，这少数人中只有11%的患者是在最初90分钟内接受的治疗。【原文下载】

排除病人的延迟反应，院前及院内的管理（发病到入院时间，入院到治疗时间）也会造成延误。入院到治疗时间的范围为46—150分钟，但来自美国数据显示入院到治疗的时间，能在建议的60分钟之内的患者比例少于30%.目前一项研究报道了通过特制急救车——配有CT扫描仪，即时实验室的院前溶栓疗法，可以节约时间。但对其整体效果知之甚少，并且特殊急救车对卒中患者或其它疾病的患者的风险是未知的。

因此来自柏林夏洛蒂医科大学的Ebinger博士等，在经过3个月的卒中急救设备（STEMO）的试点研究后，继续开展了一项大型的对照研究，针对“在特制救护车内开始溶栓能否有效减少时间延误及其安全性”进行评估。研究结果发表在4月23日的JAMA杂志上。

在德国柏林，开展的这项卒中院前急性神经治疗和医疗护理优化（PHANTOM-S）研究中，研究者将2011年5月1日到2013年1月31日间的每一周，间隔分为使用或不适用卒中急救移动设备（STEMO）的星期。研究共纳入6182名成人患者（STEMO使用周：44.3%为男性、平均年龄为73.9岁；对照周：45.2%为男性、平均年龄74.9岁）。

干预措施包括：一个配有CT扫描仪、即时实验室和远程放射系统的STEMO设备；依据卒中识别公式的调度程序；以及一个院前卒中小组组成。一旦卒中被确认并且禁忌症被排除后，患者在送去医院的路上便展开院前溶栓治疗。研究的主要终点是报警到溶栓的时长。次要终点是溶栓率、溶栓后继发性脑出血以及7天死亡率。

对整个区域内进行调度的卒中患者，报警到卒中治疗时间减少情况进行评估，包括STEMO使用周（3213名患者）同对照周（2969名患者），以及在STEMO内进行tPA溶栓患者（1804名）同对照周的患者（2696名）进行比较。

同对照周溶栓时长相比，在STEMO使用周发病患者报警到溶栓时长缩短了15分钟。而在所有的STEMO内进行tPA溶栓的患者中，报警到治疗的平均时间同对照周发病患者相比，缩短了25分钟。

STEMO使用周，缺血性卒中患者溶栓率为29%（310/1070）。而在STEMO内直接进行溶栓治疗的患者溶栓率为33%，相比之下，对照周的患者仅为21%.并且STEMO内进行tPA溶栓未增加后续脑出血的风险或7天的死亡率。

研究显示，同常规护理相比，使用基于特制急救车的溶栓疗法，可有效缩短报警到治疗的时间（25分钟），并且没有增加不利事件的发生。但需要开展更深层次的研究——评估临床预后的效果。

原始出处：

Ebinger M1, Winter B1, Wendt M2, Weber JE2, Waldschmidt C2, Rozanski M1, Kunz A1, Koch P2, Kellner PA3, Gierhake D4, Villringer K4, Fiebach JB4, Grittner U5, Hartmann A6, Mackert BM7, Endres M8, Audebert HJ1; STEMO Consortium.Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial.JAMA. 2014 Apr 23-30;311(16):1622-31. doi: 10.1001/jama.2014.2850.【原文下载】