于世英：2011年姑息及癌痛治疗研究进展

　癌症康复与姑息治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分。肿瘤康复治疗是注重患者机体功能恢复或重建，改善生活质量，为癌症生存者保持机体独立性制定长期健康计划。癌症姑息治疗是指减轻症状，改善生活质量，为癌症患者及其家属提供支持的任何形式姑息及支持治疗的统称。癌症康复与姑息治疗贯穿肿瘤诊疗全程，涉及的治疗手段及研究范畴相当广泛。本文简介2011 年癌症康复与姑息治疗研究进展。

　　姑息治疗是基本人权

　　2011年5月，第12届欧洲姑息医学大会发布了关于姑息治疗是基本人权的“里斯本挑战”。这一姑息医学宣言是由欧洲姑息医学会（European Association for  Palliative Care，EAPC）、国际临终关怀和姑息治疗协会（International Association for  Hospice and Palliative Care，IAHPC）及人权观察组织（Human Rights Watch，HRW）三大组织联合发布。该宣言提出，姑息治疗是晚期疾病患者的基本人权，应当保障晚期肿瘤等疾病患者获得基本姑息治疗的医疗服务。为保障患者的该项权利，各国政府将面临以下4方面的挑战。

　　1.各国政府必须确保姑息治疗基本药物的可获得性，包括阿片类药的医疗需求。

　　2.各国政府必须制定医疗政策，解决威胁生命及终末期疾病患者的医疗需求。

　　3.各国政府必须确保医护人员接受足够的姑息治疗及疼痛治疗培训。

　　4.各国政府必须通过调整健康医疗卫生服务结构，敦促项目进程的发展，确保姑息治疗的实施。

　　姑息治疗作为基本人权，对医务人员及政府提出了更高更具体的要求：肿瘤学科医务人员需要进一步重视癌痛治疗等姑息治疗基本技能的提高和普及，而各国政府在临床医疗及医疗资源配置时应充分考虑到姑息治疗的基本需求。

　　中国启动创建“癌症疼痛规范化治疗示范病房”项目

　　2011 年3 月，卫生部办公厅发布了关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知。中国推广世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则始于 1990年。为克服中国癌症疼痛治疗的障碍，卫生部及国家药品食品监督管理局曾多次调整麻醉性镇痛药处方、供应与管理政策，并颁布系列红头文件。尽管推行癌痛规范化治疗已21年，但我国的癌痛治疗水平与患者需求仍然有较大差距。“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动决定于2011~2013年在全国范围内创建150个“癌痛规范化治疗示范病房”，其中三级医院示范病房100个，地市二级和县级二级医院示范病房50个。2011年10月，CSCO 学术大会已正式启动该活动。2011年12 月，卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范（2011年版）。创建癌痛规范化治疗病房活动，将通过活动过程，进一步普及癌痛治疗规范化工作，通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高我国癌痛规范化诊疗水平，加强麻醉性镇痛药品的合理应用与管理，提高癌痛患者生活质量。

　　加强抗癌治疗过程中的支持治疗

　　重视抗癌治疗相关不良反应是肿瘤姑息与支持治疗的重要任务。2011年关于抗癌治疗相关不良反应的防治取得较多进展。抗癌治疗所致呕吐的防治、抗癌治疗相关心脏毒性的防治、分子靶向治疗所致皮肤毒性、抗癌治疗所致骨丢失防治等研究都取得进展，并出台或更新相关指南。

　　抗癌治疗所致恶心呕吐的防治

　　恶心和呕吐是抗癌化疗和放疗过程中最常见的不良反应。肿瘤支持治疗多国协会（MASCC，The Multinational Association of  Supportive Care in Cancer）及美国临床肿瘤学会（ASCO）都于2011年发布了化疗及放疗所致恶心呕吐防治指南的更新版。预防化疗和放疗引起的恶心呕吐的最新指南更新内容包括：防治急性恶心呕吐，防治迟发性恶心呕吐，防治多日化疗所致恶心呕吐，防治放疗所致恶性呕吐等内容。

　　2011 年MASCC 及ASCO 最新指南推荐：针对化疗药物催吐风险制定预防呕吐方案，蒽环类联合环磷酰胺（AC）方案更新为高致吐药；高致吐药的预防用药，推荐含有阿瑞匹坦的三联药物方案（5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞匹坦）；中致吐风险药的预防，推荐5-HT3 受体拮抗剂联合皮质激素的两药，其中5-HT3受体拮抗剂优选帕洛诺司琼；低致吐风险药的预防，推荐化疗前单剂地塞米松；极低致吐风险药，化疗前不常规用止吐药。阿瑞匹坦联合地塞米松或阿瑞匹坦单药可用于迟发性恶心　　和呕吐的防治。预期性呕吐的防治，建议用最有效止吐方案。放疗呕吐的预防，根据放疗方案的致吐风险给予防治用药；放化疗联合所致呕吐，根据化疗药选择止吐方案。

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　　抗癌治疗相关心脏毒性的防治

　　药物性心脏毒性是指接受某些药物治疗对心脏造成了毒性反应，表现为下列4项变化中的一项或多项：①左室射血分数（LVEF）降低的心肌病；②充血性心衰相关的症状；③充血性心衰相关的体征；④左室射血分数较基线降低至少5% 至绝对值<55%，伴随充血性心衰的症状或体征；或左室射血分数降低至少10% 至绝对值<55%，未伴有症状或体征。

　　蒽环类药物心脏毒性防治方面，CSCO发布2011《蒽环类药物心脏毒性防治专家共识》。蒽环类药物是临床常用的有效抗癌药物，其心脏毒性则是主要剂量限制性毒性。共识指出，蒽环类药物导致的心脏毒性呈进展性、不可逆性，早期监测和预防蒽环类药物心脏毒性尤为重要。减少蒽环类药物心脏毒性的策略包括：在给予心脏　毒性药物治疗前，充分评估心脏毒性的风险；调整用药剂量，或延长静脉持续滴注时间；选择心脏毒性风险小的其他种类蒽环类药物；心脏保护剂右丙亚胺（DEX）预防用药；治疗期及治疗后密切监测心功能。

　　Visscher 等的研究显示，SLC28A3 的多种基因型以及其他基因标志物可预测蒽环类诱导的心脏毒性，基因谱联合临床危险因素评估，高风险组75%的患者被准确预测发生了蒽环类诱导心脏毒性，36%在第一年就发生，而在低风险组，96%的患者被准确预测不发生蒽环类诱导心脏毒性。

　　分子靶向治疗已成为当今多种恶性肿瘤治疗的重要组成部分。随着分子靶向治疗新药的不断问世及广泛应用，其不同于细胞毒类化疗药的毒性反应的研究报道也逐渐增多。分子靶向治疗药物引起的心脏毒性反应主要表现为QT间期延长、急性冠脉综合征、高血压、左心功能不全及心衰。

　　特别值得重视的是血管生成抑制剂所致QT 间期延长与尖端扭转型室性心动过速，这将增加患者猝死的危险。引起QT间期延长的靶向药物有：HER 家族抑制剂（HER2单抗或TKI）、PKC抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、PDGFR、c-kit和ABL抑制剂。

　　引起急性冠脉综合征、高血压、左心功能不全及心衰的靶向药物有抗血管生成的VEGF单抗、VEGFR口服抑制剂。HER家族抑制剂（HER2单抗或TKI）也可能引起左心功能不全及心衰。

　　骨转移及骨相关疾病的防治

　　实体瘤骨转移和肿瘤治疗相关骨疾病在2011年继续深受关注。新药研究证据及美国放射肿瘤治疗学会（ASTRO）骨转移放疗指南将进一步推动其规范化治疗。

　　新药地诺单抗（Denosumab）

　　美国FDA和欧盟批准地诺单抗用于预防实体瘤骨转移患者骨相关事件（SREs，包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫症、高钙血症以及需要手术或放疗的骨并发症等）。地诺单抗是一种特异性靶向NF-κB受体活化因子配体（RANKL）的全人源化单克隆抗体，能抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。地诺单抗已被用来治疗有较高骨折风险的绝经后妇女骨质疏松症。目前新增的适应证为预防骨相关事件。3项临床研究综合分析显示，与唑来膦酸盐相比，在乳腺癌和前列腺癌中，地诺单抗治疗骨转移的疗效优于双膦酸盐，在其他实体瘤和多发性骨髓瘤中，非劣效于双膦酸盐。地诺单抗可延缓SRE的首发时间及再发时间。地诺单抗皮下给药方便，对

　　肾脏的影响较小。不过该药价格昂贵，低钙血症发生率高于唑来膦酸，下颌骨坏死发生率与唑来膦酸相似。

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　　ASTRO骨转移放疗指南

　　放疗是减轻骨转移疼痛及预防骨转移致残的有效治疗手段。2011年美国ASTRO发布了骨转移姑息性放射治疗指南，要点如下。

　　⒈单次照射与多次分割照射的缓解骨转移疼痛的疗效相似，但各有其优点。单次照射更方便，多次分割照射对于同一照射部位再次放疗的几率降低；

　　⒉体外照射的再次放疗对某些情况可能是可行的，但其疗效和安全性有待进一步研究；

　　⒊双膦酸盐不能取代体外放疗用于缓解骨转移疼痛的需求，体外放疗联合双膦酸盐更有效；

　　⒋立体定向放疗被认为是脊柱或椎旁区肿瘤复发的治疗新方法，但需更多前瞻性研究来评估其疗效、安全性及应用时机；

　　⒌放射性核素适用于不宜体外放疗、伴有骨疼痛症状、多发性成骨性骨转移的患者；

　　⒍减压手术及固定手术联合术后放疗，应考虑用于局限性脊髓压迫或脊椎不稳定的骨转移患者。

　　癌症生存者康复

　　随着癌症发病率的不断增高和癌症治疗疗效的不断提高，癌症生存者人群逐年快速攀升。美国现有1200万癌症生存者，中国癌症生存者预计超过2000万。癌症患者一旦被确诊，意味着他们今后的心身状态和人生都可能发生改变。

　　ASCO于2011年发布了癌症生存者及家属康复指引。该指引提出，抗癌治疗后的癌症生存者面临的问题和挑战包括心理康复问题、躯体功能康复问题、性功能和生育功能康复问题、家庭及社会关系问题、就业岗位问题、经济问题、精神及灵性问题。指引提出，抗癌治疗后康复应该重视保留个人病历资料、定期随诊、抗癌治疗的远期不良反应及远期作用的防治，癌症康复计划及实施。

　　题为《从癌症患者过渡到癌症生存者中面临的问题》的报告强调，应该加强对癌症生存者面临问题，尤其是治疗后的若干迟发性反应的认识和研究工作。包括各种抗癌治疗方法的远期影响，癌症生存者详尽准确的流行病学，以及年龄、性别、民族、生活方式（烟、酒、饮食）、合并疾病等因素对癌症生存者的影响。癌症生存者还应该注意调整生活方式，包括戒烟、身体运动、减少压力、建立良好家庭与社会关系等。