肥胖和2型糖尿病热点问题

肥胖和糖尿病

2型糖尿病（T2DM）患者中有80%~90%超重或肥胖。我国现有超重和肥胖者共2.8亿人，其中超重者2.1亿人，肥胖者6844万人，这表明，我国人群不再是低体质指数（BMI）的瘦小人群，肥胖高发病率无疑又会为糖尿病、高血压、高血脂等慢性病发病埋下沉重的伏笔。

T2DM是肥胖时风险最大的健康隐患。肥胖及其伴随的胰岛素抵抗是T2DM发病的关键因素。一项荟萃分析表明，不论在男性还是女性人群中，BMI和腰围上升都会显著升高T2DM发病风险。一项对78419名健康女性随访20年的研究发现，BMI每上升5 kg/m2，亚洲女性糖尿病发生的相对风险为2.36（1.83~3.04），高于西班牙裔的 2.21 （1.75~2.79）、白人的1.96 （1.93~2.00）和黑人的1.55 （1.36~1.77）。

人群超重率和肥胖率比值与慢性病医疗费用之间存在相关性：当超重肥胖比为3.2：1时，糖尿病造成的直接经济负担为25.49亿元，当超重肥胖比变为1.1：1时，此项经济负担将增至43.11亿元。预防控制肥胖比例对减轻糖尿病等慢性病的经济负担意义重大。

内脏脂肪型肥胖

以腰围标准诊断的中心性肥胖与胰岛素抵抗相关。亚太地区人群在腰围尚无明显超标的情况下，即已出现不同程度胰岛素抵抗，应在检测腰围基础上，结合B超、CT、磁共振成像（MRI）对内脏脂肪面积进行定量。

目前日本、韩国、中国等多个亚洲国家将CT或MRI测量内脏脂肪面积≥100 cm2作为诊断内脏脂肪型肥胖的标准。腰围定在男性＞90 cm、女性＞85 cm作为诊断中国内脏脂肪型肥胖标准是合理的。

肥胖糖尿病的治疗

Diabesity（diabetes+obesity）于上世纪70年代就已被提出，用以强调肥胖与T2DM的联系，代表了肥胖T2DM这一特殊患者人群。目前，肥胖T2DM患者往往在早期未能接受合理治疗，进而引起治疗性体重增加、低血糖等，最终加快病程进展和药物失效。对于肥胖患者需要进行严格的糖尿病筛查，诊断后治疗需要个体化，一方面要降糖以免大血管及微血管并发症发生，同时要兼顾体重变化，并避免与肥胖紧密相关的高血压、冠心病、高血脂、卒中及某些肿瘤的发生。

生活方式干预

饮食控制和运动锻炼是肥胖糖尿病治疗的基石。2007年Look AHEAD研究表明，对T2DM患者进行严格生活方式干预后1年，患者体重降低8.6%，而对照组仅降低0.7%，与之对应的是糖化血红蛋白（HbA1c）水平较基线的变化在两组间有明显差异（-0.64%对-0.14% ，P＜0.001）。然而，在临床实践中很难实现如此良好的控制，尤其在使用药物降糖后，往往带来体重反弹，使得之前减重带来的降糖和心血管获益也随之消失。所以，从生活方式干预到药物治疗，体重控制需要持之以恒，才能带来持续获益。

药物治疗

二甲双胍：二甲双胍使用剂量需要根据患者BMI水平加以调整（图）。二甲双胍可与多种降糖药联合，抵消这些药物带来的体重副作用。

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：提高葡萄糖诱导的第一时相和第二时相分泌，降低餐后胰高血糖素分泌。

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：DPP-4抑制剂虽然不像GLP-1受体激动剂一样可以减轻体重，但却可以在不增加体重的前提下改善血糖控制。

ɑ-糖苷酶抑制剂：在降糖同时不影响体重。

胰岛素促泌剂：促泌剂尤其磺脲类往往造成体重增加。

噻唑烷二酮类药物（TZD）：通过胰岛素增敏作用发挥降糖疗效。TZD可能通过多种途径导致体重增加。

体重增加是胰岛素治疗不可避免的问题。如何减少胰岛素治疗中的体重增加？这一定程度取决于胰岛素种类和剂量控制。新型胰岛素类似物在控制体重方面具有明显优势。

手术治疗

手术治疗可使80%肥胖合并T2DM患者血糖、胰岛素、HbA1c长期处于正常水平、恢复患者胰岛素敏感性、减少有害脂肪因子分泌、改善胰岛功能，且术后肥胖症合并T2DM的死亡风险明显下降。对于手术治疗肥胖T2DM的适应证，目前认为药物疗效不佳、病程较短、BMI≥32 kg/m2的T2DM患者，才考虑手术治疗。

手术术式目前主要有三种，分别为限制型，如可调节胃束带术；吸收不良型，如胆胰分流术；联合型，如胃旁路术。术式选择要根据患者情况和手术目的进行综合评价。