近期有关心肌梗死学术成果精华一览
2017-02-19 MedSci MedSci原创
心肌梗死在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。1月匆匆而过，那么关于心肌梗死近期又有哪些重大研究进展，梅斯医学小编为大家盘点。【1】Circulation：急性心肌梗死的抑郁治疗和1年死亡率有关吗？ 急性心肌梗死（AMI）患者发生抑郁较为普遍，与不良的生活质量和预后有关。尽管一些国家卫生组织建议对抑郁症进行筛
心肌梗死在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。1月匆匆而过，那么关于心肌梗死近期又有哪些重大研究进展，梅斯医学小编为大家盘点。
急性心肌梗死（AMI）患者发生抑郁较为普遍，与不良的生活质量和预后有关。尽管一些国家卫生组织建议对抑郁症进行筛查，目前还不清楚急性心肌梗死伴抑郁症患者抗抑郁治疗是否会取得更好的结局。近日，心血管领域权威杂志Circulation上发表了一篇研究文章，研究人员旨在确定治疗与未治疗抑郁症患者的预后是否不同。
TRIUMPH 研究是一项观察性多中心队列研究，纳入了4062例在2005年4月11日至2008年12月31日之间年龄≥18岁来自于美国24个医院的AMI 患者。研究人员在患者AMI住院期间获得患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）指数。抑郁症被定义为PHQ-9评分≥10。抑郁症被归类为“治疗”如果有明确的出院诊断、抑郁症的药物治疗或转诊咨询，如果这三条标准都没有在病历中记录即使PHQ评分≥10，也被列为“未治疗”。比较AMI患者一年的死亡率，这些AMI患者包含：（1）无抑郁（PHQ-9＜10；参考组）；（2）治疗抑郁症；和（3）未经治疗的抑郁症，调整人口学信息、AMI严重程度和临床因素。
总体而言，759例（18.7%）患者符合抑郁症PHQ-9标准和231例（30.4%）患者接受治疗。相比于3303例没有抑郁症患者，231例治疗抑郁症患者1年死亡率没有差异（6.1% vs. 6.7%，调整后的风险比为1.12，95%可信区间：0.63-1.99）。相比之下，528例未经治疗的抑郁症患者有较高的1年死亡率较无抑郁症患者（10.8% vs. 6.1%，调整后的风险比为1.91，95%可信区间：1.39-2.62）。
虽然急性心肌梗死患者的抑郁症与长期死亡率增加有关，但这种关联可能仅限于未经治疗患者和未经抗抑郁症治疗的患者。
近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上针对这一问题发表了一篇研究文章。
该研究共纳入了4164例患者（平均年龄为62岁，男性占72%）。研究人员通过采用液相色谱/串联质谱检测了这些参与者血清中基础的乙酰-、辛-、棕榈酰-、丙-、以及（异）戊酰肉碱水平，并报告了第4四分位数范围内患者比上第1四分位数范围内患者的风险比和95%可信区间。多变量模型中包括的变量有年龄、性别、体重指数、空腹状态、当前吸烟、糖尿病、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、肌酐、左室射血分数、冠状动脉疾病程度、研究中心和叶酸或维生素B6干预。
在平均进行10.2年的后续随访中，10.0%的患者死于心血管疾病，12.8%的患者遭受致命或非致命性急性心肌梗死。较高水平的双链乙酰-、辛-和棕榈酰-肉碱与心血管死亡风险升高显著相关，经过多变量调整后仍然存在（风险比[95%可信区间]分别为1.52 [1.12，2.06]，P=0.007；1.73[1.23，2.44]，P=0.002；1.61[1.18，2.21]，P=0.003），然而其与急性心肌梗死的相关性则并不一致。
在疑似冠心病稳定型心绞痛的患者中，血清中升高的双链酰基肉毒碱与心血管疾病死亡的风险增加相关，而与急性心肌梗死在较小的程度上相关，并且独立于传统的危险因素。
近期，一项旨在评估急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）患者接受药物洗脱支架（DES）与裸金属支架（BMS）的治疗结果的研究发表在杂志Heart上。
此项研究收集了783例AMI和经历早期血运重建的CS患者。不接受支架、DES和BMS的患者被排除。主要终点是1年死亡率或再次发生AMI。
此项研究结果显示：在总队列中，652例（83％）患者仅接受DES或BMS，并包括在本分析中。其中276名（42％）患者接受DES，376名（58％）接受BMS。
在调整基线特征后，DES和BMS的主要终点（HR 0.83（CI 0.64至1.06）; p = 0.14）之间没有显着差异。患者年龄较大、心房颤动和冠状动脉单血管疾病与使用BMS独立相关。先前已知的血脂异常、基线血红蛋白水平、以前发生AMI和招募中心的治疗与使用DES相关。
此项研究结果显示：尽管现在经常使用DES治疗方法，但仍有大量AMI合并CS的患者接受BMS治疗。在调整危险因素后，DES治疗的患者与BMS相比的1年结果相似。
近期，一项发表在杂志Circulation上的文章旨在研究他汀类药物、肾素-血管紧张素系统阻断剂，β-阻断剂，双重抗血小板治疗和长期心血管事件之间的关联。
研究收集了2003年7月至2013年6月记录在SWEDEHEART登记册中的MINOCA患者，随访至2013年12月对瑞典死因登记处和国家患者登记处的结果事件进行研究。在199,162例入院MI患者中9,466名为MINOCA患者。这些病人中，9,136例患者为出院后的前30天存活者，他们构成这项研究的人群。
受试者的平均年龄为65.3岁，61％为女性。没有患者失去随访。进行分层倾向得分分析以匹配治疗组和未治疗组。通过使用cox比例风险模型比较治疗和未治疗和结果之间的关联。暴露因素是用他汀类药物，ACEI/血管紧张素受体阻断剂（ACEI / ARB），β-阻断剂和双重抗血小板治疗（DAPT）。主要终点是不良心脏事件（MACE）（定义为全因死亡率、MI住院、缺血性卒中和心力衰竭）。
此项研究结果显示：接受他汀类药物、ACEI / ARB、β受体阻滞剂和DAPT患者的出院分别为84.5％、64.1％、83.4％和66.4％。在平均4.1年的随访期间，2,183名（23.9％）患者经历了MACE。对于他汀类药物、ACEI / ARB和β受体阻滞剂治疗的患者，MACE的危险比（95％置信区间）分别为0.77（0.68-0.87）、0.82（0.73-0.93）和0.86（0.74-1.01）。对于DAPT随访一年的患者，危害比为0.90（0.74-1.08）。
此项研究结果表明，使用他汀类药物和ACEI / ARB治疗MINOCA的患者对结局有长期有益影响，β受体阻滞剂治疗有积极的作用趋势，DAPT治疗具有中性功效。
microRNA（miRNA）是基因表达控制的重要非编码调节因子。然而，急性冠状动脉综合征（ACS）患者循环中与不良心血管结局相关的miRNA水平还没有进行分析和验证。
在一个多中心前瞻性ACS队列中，2168名参与者中有1002名ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。在随访1年内63名STEMI患者出现了确诊的主要心血管事件（MACE，定义为心源性死亡、复发性心肌梗死）。研究人员对差异匹配的病例-对照队列进行miRNA分析，并选取了14个miRNA进行验证。比较了63例病例和126例对照者，研究者发现3个miRNAs表达差异明显。
在MACE患者中，miR-26b-5p（P=0.038）水平降低，而miR-320a（P=0.047）和miR-660-5p（P=0.01）水平升高。miR-26b-5p可能会预防不良的心肌细胞肥大，而miR-320a促进心肌细胞死亡和凋亡，并且miR-660-5p与活化的血小板生产相关。这表明miR-26b-5p、miR-320a，和miR-660-5p可能反映了不同的病理生理通路的改变参与了ACS后的临床结局。
与之一致的是，这三个miRNA在病例和对照者之间也有显著差异[在年龄和性别调整后的Cox回归中miR-26b-5p、miR-660-5p和miR-320a的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为 0.707、0.683和0.672]。将这三个miRNA进行结合可以进一步增加了AUC达0.718。重要的是，将这三个miRNA两两相加，急性冠状动脉事件全球注册（GRACE）评分和临床模型增加的AUC分别从0.679到0.720和0.722到0.732，在这两种情况下的净重新分类增加值均为0.20。
这是第一个对STEMI患者不良心血管预后相关的miRNA进行分析和验证的研究。miR-26b-5p，miR-320a和miR-660-5p可以区分MACE，并且加入GRACE评分和临床模型可以增加风险预测能力。这些研究结果表明，释放入循环中miRNAs可能反映了STEMI后对临床结局有影响的分子通路激活。
ST段抬高型心肌梗死患者在治疗和预后方面存在年龄和性别特异性差异，近日，心血管病领域权威杂志JAHA上发表了来自意大利罗马圣乔凡尼伊万格丽斯塔医院心内科的Leonardo De Luca医生及其研究团队的文章，旨在对年龄和性别相匹配的ST段抬高型心肌梗死患者住院治疗和预后的当前趋势进行描述。
研究人员所使用的分析数据，来自于5个意大利全国前瞻性登记中心，在2001年至2014期间连续就诊的ST段抬高心肌梗死患者。研究人员对所有的分析对象都进行了年龄和性别匹配，并根据年龄分为4个组：＜55岁组，55-64岁组，65-74岁组和≥75岁组。该研究共纳入了13,235例ST段抬高型心肌梗死患者（72.1%为男性和27.9%为女性）。
研究者发现，随着时间的推移出现了一个从溶栓治疗到主要经皮冠状动脉介入治疗渐进性转变，伴随着整体再灌注率的增加（P趋势<0.0001），这一变化在横跨性别组和各个年龄组是一致的。粗略住院死亡率在男性和女性患者中分别为3.2%和8.4%（P＜0.0001），在男性和女性患者中，粗略住院死亡率随着年龄分层显著增加，但随着时间推移而显著减少（所有P趋势＜0.01）。在多变量分析中，调整了其他危险因素后，研究人员发现年龄（比值比为1.09，95%可信区间为1.07–1.10，P＜0.0001）和女性（比值比为1.44，95%可信区间为1.07–1.93，P=0.009）与住院死亡率显著相关，但这两个变量之间的交互作用并无统计学差异（P交互作用=0.61）。
由此可见，尽管ST段抬高心肌梗死患者在治疗方面发生了从溶栓治疗向经皮冠状动脉介入治疗的全国性转变，并且这一转变影响所有年龄的男性和女性患者，但是不考虑年龄因素，女性患者的住院死亡率仍要高于男性。
既往已有许多临床研究探究了心肌梗死和牙周炎之间的关系。尽管大部分研究显示牙周炎或可增加心肌梗死的发病风险，但是这些研究的结果和研究类型并不一致。本研究旨在通过荟萃分析探究心肌梗死和牙周炎之间的关联强度。
研究人员检索了PubMed和Cochrane图书馆中符合条件的对比了心肌梗死及非心肌梗死患者牙周状况的病例对照研究。提取每项研究的比值比（OR）和95%可信区间（CI）来评估心肌梗死与牙周炎之间的关联强度。计算牙周相关的参数的平均差异和95%可信区间以确定其整体效果。
结果共纳入了十七项研究，包括共有3456名心肌梗死患者和3875名非心肌梗死对照者。心肌梗死和牙周炎的总OR为2.531（95%可信区间：1.927-3.324）。临床附着丧失、牙周探诊深度、探诊出血、菌斑指数，和缺牙数的平均差异分别为1.000（0.726-1.247），1.209（0.538-1.880），0.342（0.129-0.555），0.383（0.205-0.560）和4.122（2.012-6.232）。
总而言之，就目前的研究结果支持心肌梗死与牙周炎之间存在明显的关联。此外，与对照组相比，心肌梗死患者的牙周和口腔卫生状况较差，牙齿数目较少。未来仍需更高质量和更精心设计的研究以探究心肌梗死和牙周炎之间的因果关联。
【8】J Intern Med：糖尿病女性警惕心肌梗死！
成人自身免疫性糖尿病(AIDA)的长期后果在很大程度上是未知的。
探讨AIDA患者和2型糖尿病患者的急性心肌梗死(MI)风险，控制社会经济因素、生活方式、代谢综合征和血糖等混杂因素。
共有62995名参与者，包括207名AIDA（发病年龄≥35岁，抗GAD阳性）和2322例2型糖尿病患者（发病年龄≥35岁，抗GAD阴性）。随访期间发现2614例MI。使用Cox比例风险模型估计校正混杂因素后的不同组参与者的MI风险。
女性AIDA患者与非糖尿病者比较，MI风险增加近4倍（HR 3.63, 95% CI 2.21–5.96）；男性AIDA患者与非糖尿病者比较，MI风险不存在差异(HR 1.30, 95% CI 0.70–2.52)。
2性糖尿病患者，无论男女，MI风险增加（男性：HR 1.92, 95% CI 1.62–2.26；女性：HR 2.39, 95% CI 1.98–2.89）。
虽然AIDA患者的代谢因素更好，但是血糖控制情况却不如2型糖尿病患者。多变量模型和敏感性分析表明，这些结果是强大的。
结果表明，与男性AIDA和男女性2型糖尿病患者比较，AIDA女性患者更容易发展为MI。进一步的调查是必要的，以确认这种性别差异。
近日，在心脏病领域权威杂志Heart上发表了一篇来自美国波士顿内科布莱根妇女医院肾内科的Ciaran J McMullan医生及其团队的研究文章，旨在明确褪黑激素的分泌与发生心肌梗死的风险之间的关系。
研究人员进行了一项前瞻性的嵌套病例对照研究，参与者来自于护士健康研究的I和II队列。共有209例发生致命性和非致命性心肌梗死的患者，同时匹配209例正常对照者，研究人员在研究之初收集了所有研究对象的晨尿标本。夜间褪黑激素的分泌通过测量晨尿中尿肌酐进行标准化后的6-羟基硫酸褪黑素的浓度来进行评估。研究人员采用多因素条件Logistic回归分析来分析重要危险因素的独立相关性。
研究者发现低水平的褪黑激素分泌与较高风险的心肌梗死之间存在显着的相关性。对匹配变量进行调整后，研究者发现经对数转换的6-羟基硫酸褪黑素与尿肌酐比值每降低一个单位，比值比为1.51（95%可信区间为1.16-1.96）。在控制美国心脏协会心血管风险评分以及昼夜因素的多变量模型中，研究人员发现6-羟基硫酸褪黑素与尿肌酐比值每降低一个单位，心肌梗死风险显著增加（比值比为1.40；95%可信区间为1.02-1.93）。相比于最低褪黑激素分泌水平的妇女发生心肌梗死估计的绝对风险为每10,000人每年有197例心肌梗死患者，最高褪黑激素分泌水平的妇女发生心肌梗死估计的绝对风险为每10,000人每年只有84例心肌梗死患者。这种相关性受体重指数影响较大（P相互作用=0.02）。
由此可见，低水平褪黑激素的分泌与体重指数增加的女性心肌梗死风险增加显著相关。褪黑激素可能是体重指数增加的妇女发生心肌梗死的一项新的、可改变的危险因素。
据报道，体力消耗，愤怒和情绪不安会引发急性心肌梗死（AMI）。在INTERHEART研究中，研究人员探讨了剧烈的身体活动和愤怒或情绪不安与AMI的触发关联，以量化这些潜在触发因素在大型国际人群中的重要性。
INTERHEART是一项第一次在52个国家中开展的AMI病例对照研究。该分析仅包括了AMI病例，并使用病例交叉法来估计在触发后1小时内发生的AMI的比值比。
在12461例AMI患者中，在发病期（症状出现前1小时），13.6％的患者（n=1650）从事过体力活动，14.4％的患者（n=1752）出现生气或情绪不安。在发病期间体力活动增加了发生AMI的可能性（比值比，2.31; 99％置信区间[CI]，1.96-2.72），人群归因风险度为7.7％（99％CI，6.3-8.8）。在发病期间愤怒或情绪不安也增加了发生AMI的可能性（比值比，2.44; 99％CI，2.06-2.89），人群归因风险度为8.5％（99％CI，7.0-9.6）。地理区域，心血管疾病史，心血管风险因素负担，心血管预防药物，或发生AMI的时间对该影响没有效应修饰作用。在发病期间体力活动和愤怒或情绪不安进一步增加了发生AMI的可能性（比值比，3.05; 99％CI，2.29-4.07; 相互作用P<0.001）。
在世界范围内，男性和女性中，所有的年龄段，剧烈体力活动和愤怒或情绪不安是发生第一次AMI的触发因素，并且没有显著的效应修饰。
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