前降支开口齐头闭塞开通时IVUS的指导作用

患者男性，48岁。

以“间断咳嗽10年，再发伴胸闷3个月”为主诉入院。

既往否认“高血压”、“糖尿病”。

吸烟史20余年，平均20支/天。

查体：心率64次/分，血压120/75mmHg，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及杂音。

患者此次入院前在外院开通前降支血管未成功。

NT Pro-BNP 342pg/ml

血、尿、便常规，凝血、肝肾功未见明显异常。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性前壁心肌梗死

心功能Ⅱ级

前降支7段齐头闭塞，且很难判定前降支开口位置。

无头且与间隔支及对角支相邻。

回旋支未见明显狭窄。

右冠起始部瘤样扩张，远端向前降支提供逆灌。

反复观察逆灌，发现逆灌向前降支远端提供逆灌，未向间隔支供血，为心外膜血管。

可见心外膜血管较多迂曲。

右冠远端为心外膜逆灌，仅此一条，且较多迂曲，增加通过难度，一旦出现渗漏，堵塞远端可造成前降支中远段血流中断，造成人为心肌梗死。故暂不考虑逆向开通。

尝试正向开通血管，前降支齐头闭塞，不能判断前降支开口正确位置，常规前向技术成功率低，风险大，故尝试使用IVUS指导下纤维帽穿刺。

EBU 3.5指引导管，Sion导丝入对角支，IVUS探头跟进对角支寻找前降支开口。

导丝穿刺近端纤维帽。

扎入纤维帽后IVUS确认导丝在前降支的中央部位。

方向正确，很有希望。

反复调整导丝方向。

反复调整，导丝进入对角支，且向前推送较为顺利。

调整方向入前降支主支，逆向造影确认进入真腔。

跟进微导管造影确认在真腔。

2.0×15mm球囊扩张闭塞段近端。

造影示：前降支中远段显影欠佳。

2.0×15mm球囊扩张前降支中段。

扩张后造影并行IVUS检查。

行IVUS检查：

送导丝保护第一、第二对角支，送2.5×36mm支架至前降支远端无夹层及血肿位置，逆向造影定位释放支架。

定位释放2.75×36mm支架。

定位第三枚支架时造影可见慢血流，一考虑远端夹层，血肿把血流盖住了，二考虑无复流。

逆向造影血流也受影响，如是支架远端夹层，血肿堵住前向血流，逆向血流应不受影响，故考虑慢血流，扎破球囊在前降支中远段反复给予1000μg硝普钠。

反复给予硝普钠后，IVUS检查远端未见支架远端血肿，夹层，可见血流影，未见慢血流强回声。

加硝酸甘油轻冒烟，血流改善。

释放近端3.0×36mm支架。

选取2.7×15mm及3.5×15mm NC球囊全程后扩张。

后扩张后造影，IVUS示支架膨胀，贴壁良好，远端及近端无夹层，无血肿。

最终造影：

由于逆向造影时反复看见右冠近端瘤样扩张或夹层结构，故用指引导管造影，好像中段内膜片漂浮，故行IVUS检查。

右冠IVUS，可见编织样冠状动脉。如果不能识别，贸然处理，会导致穿孔，夹层，急性闭塞等灾难性后果。