房颤患者发生卒中后何时启用抗凝药？牢记这个口诀能救命！

房颤合并急性脑梗死的患者何时启动抗凝治疗是一个具有挑战性的问题，虽然这些患者脑梗死复发风险很高，但早期进行抗凝治疗也会增加颅内出血的风险。

房颤患者发生脑卒中风险高

心房颤动会造成血液流动缓慢，因此心房内的血液会较容易凝结，在心房内产生血栓。当血栓随血液循环流至脑部时，便会堵住脑动脉，进而造成脑卒中。

根据研究显示，有心房颤动的患者其脑卒中的可能性是正常人5倍，且因心房颤动所造成的卒中，复发率高、预后也较差。统计显示，每20位心房颤动患者就有1位会在一年内发生卒中。因此，对于心房颤动患者而言，如何有效预防卒中发生是首要问题。

新型抗凝药使用时机选择

新型口服抗凝药物（NOAC）在房颤患者卒中一级预防与二级预防方面与华法林效果相当，在颅内出血方面风险较华法林降低。对于房颤相关缺血性卒中后何时重启抗凝治疗，当前指南并未有确切时间点，缺乏一致性。

房颤患者发生卒中后启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，推荐采用“1-3-6-12天原则”。

具体建议：

① TIA患者，当天可抗凝；

② 轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，3天后启用抗凝药；

③ 中度脑卒中（NIHSS 8~15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药；

④ 重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。

2022年5月，《卒中》（Stroke）杂志公布了日本的一项研究结果，该研究数据来自日本的2个登记研究，根据IS/TIA的严重程度，提出一种新的DOAC启动最佳时机方案“1-2-3-4天原则”。患者被分为TIA和3个卒中亚组（根据NIHSS评分）：轻度（0~7）、中度（8~15）和重度（≥16）。该研究显示早期抗凝可降低卒中或全身性栓塞风险，且不增加颅内出血及其他出血风险。

是否推荐低分子量肝素桥接口服抗凝药预防血栓？

现在研究显示，低分子量肝素（LWMH）桥接治疗会显著增加缺血性及出血性事件发生风险。RAF NOAC 研究中也显示，DOAC+LWMH复合终点事件发生率明显高于DOAC单药治疗，因此不推荐DOAC抗凝之前低分子量肝素桥接治疗。

总结

房颤相关缺血性卒中患者何时开始抗凝治疗目前仍未有一致意见。目前最常用的抗凝方案依旧是“1-3-6-12天原则”。期待正在进行的几项随机对照试验能够为房颤相关缺血性卒中患者早期抗凝治疗的安全性及有效性提供循证医学证据。