核异质or肿瘤？显微镜下辨一辨

前 言

核异质细胞一般是指细胞核发生异常改变，但胞质分化正常的细胞，介于良性细胞和恶性细胞之间。核异质细胞可见于多种细胞，如间皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，只是称谓有所不同，浆膜积液中的核异质细胞以间皮细胞为主，表现为核不同程度增大，核仁增大，多核，浆着色偏深及泡沫感等，但缺乏典型肿瘤细胞的特征，如云雾状胞浆，核巨大、畸形明显，核仁巨大等[1]。那么在临床工作中，遇到这类细胞该怎么分呢？

案例经过

患者男性，76岁。1周前无明显诱因出现纳差，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无畏寒发热，咳嗽，咳少量白粘痰，今日至我院就诊。入院体格检查：T 37.2℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 146/81 mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。

全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，未及干啰音、湿啰音。心率88次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

一位纳差、咳嗽的老人入院，查体未见明显异常，入院诊断：纳差待查 消化性溃疡？胰腺疾病？肺部感染。入院后进行相关检查，血常规：白细胞总数5.19 *109/L，红细胞计数5.20*1012/L，血红蛋白153.0 g/L ，中性粒细胞比率73.4 % ，淋巴细胞比率13.1 % ，

生化检验报告：总胆红素28.0μmol/L，直接胆红素8.8μmol/L，前白蛋白86 mg/L，视黄醇结合蛋白15.5 mg/L。免疫检验报告：甲胎蛋白< 1.3 ng/mL ，癌胚抗原2.74 ng/mL ，糖类抗原125：192.18 U/mL ，糖类抗原199 8.01U/mL ，前列腺特异性抗原6.84 ng/mL 。结核抗体：阴性。胸水CEA3.57 ng/mL，ADA 5U/L。

患者出现胸水，临床送检胸水至检验科及病理科，涂片结果如下，图1为低倍镜，图2为高倍镜：

图2

案例分析

对于这类细胞存在疑虑，个人观点更倾向于核异质细胞，但究竟是什么原因引起核异质？是否有其他病史？请教病理科医生，对该患者如何考虑？但病理脱落细胞报告周期较长，暂时未出。和临床医生沟通后，遂医生再次追问病史，患者于两月余前有过肋骨骨折史，且当时未正规诊疗。至此，核异质原因基本考虑由骨折引起，报告提示临床可见核异质细胞，需进一步跟踪观察。

二日后病理报告提示：胸水脱落细胞检查未见恶性肿瘤细胞。

经过临床抗感染营养治疗后，患者胸水明显减少，四日后再次送检胸水，此时镜下细胞形态已基本正常（见图3-4），也验证了此前核异质的考虑。

图3

图4

案例总结

临床对于胸水的出现，需要进行严谨的鉴别诊断，胸水的性质不同，临床诊疗方向和预后判断相差较大，需要实验室及时给出各类证据予以辅助。在这个病例中，老人忽视骨折病情没有正规治疗，给临床带来极大迷惑性，幸而检验科与病理科给出合理判断，虚惊一场。

所有细胞都有可能发生核异质，分析出现核异质的原因很重要。机体受到损伤后，可刺激机体产生类似肿瘤细胞样改变，所以遇到拿捏不定的细胞时，不能单纯的看细胞，更应结合临床信息，综合分析，寻找细胞存在的背景，并小心求证，跟踪观察。

参考文献

[1]吴茅，浆膜积液细胞图谱新解及病例分析[M].人民卫生出版社，2018，1（1）：157