病例分享：CKD4期的高血压患者，该如何选择治疗方案？
2023-04-17 网络 网络 发表于上海
20年前，患者查体时发现血压升高，调整生活方式后，患者仍血压控制不平稳，后改为口服降压药物控制血压。
姓名：xxx 性别：男 职业：无 居民年龄：68岁 民族：汉族 婚姻：已婚
现病史：[20年前，患者查体时发现血压升高，调整生活方式后，患者仍血压控制不平稳，后改为口服降压药物控制血压（具体用药不详）。5年前，患者出现血肌酐升高，肌酐最高上升至330mmol/L，尿常规检查提示尿蛋白3+，尿潜血2+，于XXX医院给予治疗后，肌酐维持在200mmol/L左右，尿蛋白1+。平素口服“百令胶囊、药用炭片、苯磺酸左旋氨氯地平”等药物对症治疗。2年前。患者出现乏力，伴有泡沫尿，夜尿增多，每晚2-3次，晨起眼睑水肿，下午减轻，无双下肢水肿，无肉眼血尿，血压控制不稳，平素血压维持在150-170/85-105mmHg。于我院门诊查肾功能示肌酐210.5umol/L，尿常规示尿蛋白3+。给予调整药物治疗方案为“药用炭片、百令胶囊、碳酸氢钠片、厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平”。现患者病情稳定，定期门诊复查开药。]
既往史：[既往有支气管哮喘病史10余年。否认糖尿病、心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，预防接种史不详，对“阿奇霉素”过敏，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，其他无特殊。]
个人史：[生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，否认冶游史，无职业及毒物暴露史，无嗜酒，无药物嗜好。]
婚育史：[ 26岁结婚，生育 1 子3女，配偶及子女健康。]
家族史：[父母及2姐已故，其一姐患有尿毒症做肾移植手术，5年前因脑出血死亡，一妹因尿毒症做肾移植手术现健在。2兄1弟、1妹健康，非近亲婚配。]
体 格 检 查：老年男性，发育正常，营养良好，自主体位，神志清晰，精神差，查体合作。皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常，双耳听力正常，鼻无异常，口唇无紫绀，颈部软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸动度相同，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩音清，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，偶可闻及哮鸣音，无胸膜摩檫音，心前区平坦，无心包震颤及摩擦感，心浊音界不大，心音有力，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及直肠未及异常，外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，双下肢无水肿、静脉曲张。腹壁反射、提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征、巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
2020.10.29腹部彩超（含肝、胆、胰、脾、双肾）双肾大小形态尚可，右肾大小约8.7×5.1cm，皮质厚约0.9cm，左肾大小约10.1×5.1cm，皮质 厚约1.1cm，实质回声增强，集合系统未见明显分离。双肾弥漫性改变。
2020.10.29肾功三项：肌酐213.5μmol/L↑，尿素11.10mmol/L↑。
2020.10.29尿常规 ：蛋白质 2+g/L，潜血 2+Cells/μL。
2020.11.04肾功三项：肌酐211.6μmol/L↑，尿素11.04mmol/L↑。
2020.11.04尿常规 ：蛋白质 2+g/L，潜血 1+Cells/μL。
2021.08.10肾功三项：肌酐156.4μmol/L↑，尿素16.24mmol/L↑。
2021.08.10尿常规 ：蛋白质 2+g/L，潜血 2+Cells/μL。
2022.05.23肾功三项：肌酐:177μmol/L↑，尿素14.68mmol/L↑。
2022.05.23尿常规 ：蛋白质 1+g/L，潜血 1+Cells/μL。
诊断：1.慢性肾功能不全（CKD4期）
2.高血压3级（极高危）
3.支气管哮喘
治疗方案：
1.药用炭片（爱西特） 0.3g*100 ,每次2.4 g 每日3次口服
2.百令胶囊 0.5g*70粒 ,每次1.5 g 每日3次口服
3.碳酸氢钠片 0.5g*100片 ,每次1.0 g 每日3次口服
4.厄贝沙坦片（安博维） 0.15g*7片 ,每次0.15 g 每日1次口服
5.苯磺酸左氨氯地平片（施慧达） 2.5mg*14片 ,每次2.5 mg 每日2次口服
随访预后：患者目前病情平稳，血压控制良好，肌酐维持在156-213mmol/L之间，尿蛋白维持在1+-2+。
小结：
根据《中国高血压防治指南2018年修订版》，CKD 患者的降压目标，建议SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg 时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿< 30mg/d 时为< 140/90mmHg ，在白蛋白尿30- 300mg/d 或更高时为< 130/80mmHg时，60岁以上的患者可适当放宽降压目标。CKD 患者的降压药物应用原则: ACEI/ARB 、CCB 、α 受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。ACEI/ARB 不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD 患者的肾脏预后1。对于单药控制不佳的患者安博维强化降压达标率更高，真实世界研究证实降压达标率显著优于氯沙坦、缬沙坦2。是唯一拥有合并高血压的2型糖尿病肾病的ARB，提供全程肾保护3。安博维原研品质卓越，能保障更好的疗效和安全性。
引用文献：
1.《中国高血压防治指南2018年修订版》
2. Clin Ther. 2011; 33(9):1190-203.
3.安博维说明书
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