糖尿病足创面清创：“去”和“留”的抉择

糖尿病足创面有时因感染较重、组织破坏广泛以及伴有肌腱及骨组织的外露，单纯换药难以使创面在短期内愈合。因此，及时有效的清创对促进糖尿病足创面愈合十分必要，手术清创过程中对坏死组织的识别清除，以及对健康组织的保留和保护是决定清创效果的关键因素。

清创的概念：内涵和外延

清创的概念有广义和狭义之分。

狭义的清创术即指传统的清洗、消毒污染创面，清除异物，用手术刀和手术剪切除坏死组织，使之变为清洁的创面，从而有利于创面愈合。

随着湿性愈合理论以及一些选择性、柔性损伤的机械和器械以及生物工程技术的诞生，清创术的概念得到广泛外延。广义上，一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法都具有清创的作用。

手术清创的意义和目的

手术清创是创面愈合的基础，彻底清创是防止创面感染的重要措施。通过合理、有效的清创，可以起到以下几方面作用：

①彻底地清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍，为其快速生长留出空间；

②可以减轻在部分严重感染的情况下，组织间炎症水肿的高张力状态；

③通过彻底的清创，可以彻底开放脓腔，有利于脓液及坏死组织充分引流；

④减轻细菌负荷对于有效控制感染至关重要；

⑤减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收，对改善患者机能状态至关重要。

手术清创的时机

任何存在感染、坏死组织的创面都需要进行有效清创。

清创后创面生长的效果与清创的时机、方法及手段密切相关。尽管所有的坏死组织都适合采取外科清创，但是清创术中对于坏死组织的辨识能力、对影响创面愈合因素的辨识和处理能力、对清创后创面生长趋势的预判能力，都将直接影响清创效果，造成清创后结局千差万别。

对于糖尿病合并下肢血管病变形成的足溃疡，溃疡周围会存在组织缺血、缺氧状态，并多数伴有微循环障碍，从而使创面自我修复能力严重降低。手术锐性清创会带来新的创面形成，此过程中因创伤和出血会启动凝血机制，从而使微血管内血栓形成，这往往会进一步加重微循环障碍，引发新的组织坏死。这也是清创术后出现更大范围组织坏死的根本原因。在这种情况下，柔性损伤的清创技术可能是更适合的选择。或者可以在充分改善下肢血供后，并且缺血组织充分度过了再灌注损伤期后，再实施手术清创，以更好地达到预期效果。

手术清创过程中组织的保留和保护

手术清创的根本目的是修复，所以其施行应基于修复目的展开。修复是为了功能、外形的保留和使用，这就必然涉及到切口的设计、组织的爱护和保留、间生态组织的取舍以及残余组织在后期修复过程中是否可被利用（是否可以设计预留皮瓣）等一系列的具体技术问题。

要最大程度地保留功能，就要最大程度地保留和保护组织，因此要求医生在手术清创过程中尽可能避免钳夹、压迫希望留存的组织。

如果手术当时不能很好地辨别组织的远期活性，可经过一定适当时间的等待。图1~4展示了初期清创后，对间生态组织进行了保留和保护，逐步分次清除继续渐进性坏死的组织，等待创面周围组织远期活性稳定进行决定性修复治疗时，利用第1、2趾趾腹残留的健康组织，设计去骨皮瓣修复足背缺损创面的过程。

图1  足背间生态组织

图2  残余组织远期活力测定

图3  趾腹间生态组织

图4  趾腹去骨皮瓣修复足背缺损

总结

选择恰当的清创方法需根据患者全身情况、局部血液供应、影响创面愈合的因素、患者主观意愿、清创方法的优缺点及其作用特点等综合考虑。根据组织活力，分阶段有序地使用联合清创，有利于更好地对健康组织进行保留和保护。

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