OS相差1倍，RB1突变的宫颈高级别神经内分泌癌预后较差

本研究描述了高级别宫颈神经内分泌癌（NECC）标本的基因突变状态，并探索了特定基因突变与生存的潜在相关性。对高级别NECC标本分子检测结果进行回顾和分析。肿瘤标本可能来自初始诊断、治疗期间或复发时获得的原发灶或转移灶。109例高级别NECC患者有分子检测结果。突变频率最高的基因是PIK3CA（18.5%的患者检出该基因突变），TP53（17.4%）和MYC（14.5%）。其他可靶向治疗突变有KIT（7.3%），KRAS（7.3%）和PTEN（7.3%）突变。RB1突变患者（6.4%）的中位总生存期（OS）为13个月，而RB1未突变患者为26个月（p=0.003）。评估的其他基因均与OS无关。虽然研究发现，没有哪个基因突变频率特别高，但很多患者至少存在一个可靶向治疗突变。对于目前治疗选择非常有限的复发性患者，这些基因突变可能带来额外的靶向治疗选择。此外，携带RB1突变的患者OS较短。

研究背景

女性生殖系统神经内分泌癌较为罕见，宫颈为好发部位。约1.0%-1.5%的宫颈癌为神经内分泌癌，年发病率为0.06/10万女性。与更常见的宫颈鳞状细胞癌和腺癌相比，宫颈神经内分泌癌（NECC）更可能具有侵袭性病程，生存率显著较低。

WHO将女性生殖系统神经内分泌癌分为两类：低级别癌（包括类癌和不典型类癌）和高级别癌（包括小细胞癌和大细胞癌）。在所有NECC病例中，80%为小细胞癌，12%为大细胞癌。其余大多数病例为高级别神经内分泌肿瘤，非特殊类型（NOS）。原发性低级别NECC极为罕见。

NECC与预后不良相关，平均无复发生存期为16个月，平均总生存期（OS）为40个月。Stecklein等人表明，大细胞NECC患者（153个月）的中位OS优于小细胞或未分类NECC患者（21个月）。Tangjitgamol等人报道，在NECC患者中，免疫组化HER-2/neu表达缺失患者相比表达阳性患者，与较短的生存期（14.2个月）有关。

NECC的基因突变先前已有报道。我们团队先前分析了44例高级别NECC患者的热点突变，发现PIK3CA（18%的患者发生该基因突变）、KRAS（14%）和TP53（11%）突变最常见。

本研究的目的是分析更大队列高级别NECC患者的基因突变状态，探索特定基因突变与生存的潜在相关性。

研究结果

在我中心宫颈神经内分泌肿瘤登记处（NeCTuR）登记的500多例女性患者中，109例符合研究纳入标准：年龄超过18岁，病理专家确认的原发性高级别NECC，在治疗期间的任何时间点对NECC原发灶或转移灶进行组织分子检测。这109例女性共有13个panel检测的127份结果。9例女性进行了多次检测，对于这9例女性，每个基因的检测结果被合并为一个阳性或阴性（突变或未突变）结果，即，如果某个基因在任一检测中显示突变，则该基因被认为突变。

患者特征总结于表1。诊断时的中位年龄为37岁（范围为24-66岁）。诊断时，36例女性（33%）肿瘤为I期，7例（6%）为II期，30例（28%）为III期，36例（33%）为IV期。

表1. 人口统计学和临床病理学特征

在分析包含的258个基因中，10个基因至少有5例患者检出该基因突变。当仅把那些检测了感兴趣的基因的患者作为分母时，突变频率最高的基因是PIK3CA（18.5%的患者发生该基因突变），其次是TP53（17.4%），MYC（14.5%），KIT（7.3%），KRAS（7.3%），PTEN（7.3%），RB1（6.4%），CTNNB1（5.0%），GNAS（4.6%）和MET（4.6%）。

RB1突变患者的中位OS短于没有RB1突变的患者（13 vs 26个月，p=0.003）（图1）。评估的其他基因均与OS无关（表2）。Cox回归分析显示，RB1突变的高级别NECC患者死于疾病的风险是没有RB1突变的患者的4.3倍（HR=4.34；95% CI=1.66-11.32；p=0.003）。在多变量分析中，没有其他基因对OS有显著影响（表3）。

图1. 有或无RB1突变的高级别NECC患者的OS

表2. 按基因突变状态划分的Kaplan-Meier OS结果

表3. 突变对OS的影响，调整后的Cox回归分析

7例RB1突变患者的平均诊断年龄为43岁（27-55岁），诊断时均为晚期或局部晚期（表4）。在这些RB1突变患者中，5例（71%）也有TP53突变，其余2例没有其他突变。检测到的RB1变异类型包括点突变（错义和移码突变），复杂突变（缺失插入）和外显子缺失。一例患者存在RB1双等位基因突变，另外2例患者存在相同的点突变，导致外显子4密码子137错义突变，谷氨酸变为天冬氨酸。在7例RB1突变患者中，2例为大细胞NECC，4例为小细胞NECC，1例为高级别NECC，NOS。RB1突变与组织学亚型（如小细胞vs大细胞，或成分单一vs混合性）无关。这些患者的平均OS为13.5个月。

表4. RB1突变患者的临床数据和OS

在本研究队列中的109例患者中，57例（52.3%）有人乳头瘤病毒（HPV）数据。其中，43例（75.4%）HPV阳性。大多数检测报告没有具体说明HPV基因型，6份描述了基因型18阳性。在所有HPV数据可及的患者中，RB1突变（0/3）患者均为HPV阴性。虽然HPV数据有限，但KIT突变患者HPV阳性率较高（5/6）。此外，PIK3CA（8/10），MET（4/5），KRAS（3/4），MYC（4/6），TP53（8/14），GNAS（2/4），PTEN（2/4）和CTNNB1（1/3）突变患者也常为HPV阳性。

讨 论

本研究发现了一些可靶向治疗突变，突出了靶向治疗的机会。此外，在高级别NECC患者中，原发灶或转移灶存在RB1突变与显著较差的OS相关。目前，尚无RB1靶向疗法。最初认为，CDK4/6抑制剂靶向RB1通路，但不幸的是，最终确定RB1突变导致这些药物耐药。目前正在研究RB1上下游通路靶向疗法，希望很快就可及。本研究队列中常见的基因突变（PIK3CA，TP53和MYC）先前在NECC相关文献中有描述，KIT除外。

先前研究显示，与NECC患者生存期较短和预后不良相关的一些非治疗相关因素包括晚期疾病、诊断时年龄较大、间质浸润、小细胞或未分类NECC、免疫组化HER-2/neu表达以及TP53通路突变。

本研究发现，PIK3CA和TP53是高级别NECC中突变频率最高的基因（表5），这与我们之前较小的研究结果一致，在该研究中，小细胞NECC最常见的热点突变包括PIK3CA，KRAS和TP53突变。相比之下，本研究中MYC突变较常见，而我们的早期研究未观察到这一结果。我们的结果与最近发表的3项高级别NECC分子变异分析结果基本一致，如表5所示。Eskander等人报告了97例高级别NECC患者的分子检测结果，突变频率最高的基因是PIK3CA（19.6%），TP53（16.5%），MYC（15.5%）和PTEN（14.4%），在109个基因中共发现294个突变。Cimic等人在62个高级别NECC肿瘤标本中观察到PIK3CA（17.7%），TP53（17.7%），KRAS（11.3%），PTEN（9.7%），CTNNB1（4.8%），MYC（3.2%），RB1（3.2%），FGFR2（3.2%）和HNF1A（3.2%）突变。类似地，Pei等人分析了51例小细胞NECC的NGS结果，发现突变发生率最高的基因是MYC（14.3%），IRS2（14.2%），TP53（12.2%），KRAS（10.2%），PIK3CA（10.2%），RICTOR （10.2%），KTM2D（8.16%），PTEN（6.1%），ATM（6.12%），ATRX（6.12%）和PRKDC（6.12%）。在按基因家族和通路对基因进行聚类后，TP53通路基因（TP53，ATM，MDM4）突变患者的3年OS率低于TP53通路基因野生型患者（33.5% vs 59.9%）。一项研究分析了NECC标本全外显子组测序结果，也发现PIK3CA（27%）、KRAS/GNAS（13%）和TP53（13%）突变最常见。

表5. 高级别NECC常见基因突变频率

除了提供有关基因突变频率的信息外，本研究还表明，RB1突变，而非其他基因突变，可能对高级别NECC患者的OS产生不利影响。RB1编码一种抑癌蛋白，可防止细胞分裂中G1至S期的进展。在宫颈细胞中，HPV感染会产生一种已知会使RB1失活的癌蛋白。约85%的NECC病例记录了HPV感染，其中HPV16和HPV18是最常见的类型。

RB1突变也可见于未发生HPV感染的患者和非神经内分泌癌患者。Harms等人发现，尽管皮肤神经内分泌癌（也称为Merkel细胞癌）与RB1突变有关，但该疾病中RB1突变主要见于非Merkel细胞多瘤病毒感染的皮肤细胞。Rickman等人的研究显示，在多种非神经内分泌癌（包括骨肉瘤，胶质母细胞瘤和肺癌）中，RB1缺失与OS较差有关，并且在小细胞肺癌，胰腺癌和乳腺癌中，可以预测治疗耐药性。该研究还显示，在33种癌症类型中，RB1双等位基因缺失与无进展生存期较短有关，在转移性前列腺癌中，与OS较短有关。

RB1突变也可见于未发生HPV感染的患者和非神经内分泌癌患者。Harms等人发现，尽管皮肤神经内分泌癌（也称为Merkel细胞癌）与RB1突变有关，但该疾病中RB1突变主要见于非Merkel细胞多瘤病毒感染的皮肤细胞。Rickman等人的研究显示，在多种非神经内分泌癌（包括骨肉瘤，胶质母细胞瘤和肺癌）中，RB1缺失与OS较差有关，并且在小细胞肺癌，胰腺癌和乳腺癌中，可以预测治疗耐药性。该研究还显示，在33种癌症类型中，RB1双等位基因缺失与无进展生存期较短有关，在转移性前列腺癌中，与OS较短有关。

本研究的局限性包括患者使用了多种panel，覆盖的基因和变异位点不同。此外，无法根据肿瘤组织来源（原发灶或转移灶）或患者治疗状态（初治或经治）进行亚组分析，因此无法确定肿瘤部位或治疗阶段不同的患者突变状态是否存在差异。

复发性NECC患者的治疗选择有限，分子检测可能增加靶向治疗的机会。本研究回顾了109例高级别NECC患者的肿瘤分子检测结果，是迄今为止报道的最大的此类研究。研究结果显示，PIK3CA、MYC、KIT、KRAS和PTEN等基因突变频率较高，可能为复发性患者带来更多的治疗选择。此外，存在RB1突变与OS较短有关。

参考文献：

Flores Legarreta A, Salvo G, Gonzales NR, Chisholm G, Hillman RT, Frumovitz M. RB1 alteration and poor prognosis in women with high-grade neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix: a NeCTuR study. J Gynecol Oncol. 2023 Jul;34(4):e50. doi: 10.3802/jgo.2023.34.e50. Epub 2023 Feb 9. PMID: 36807750; PMCID: PMC10323301.