JAMA：双侧乳腺切除术可能没有必要

双侧乳腺切除术是否有利于乳腺癌患者的长期生存？存在巨大争议。以往随机对照研究显示，早期乳腺癌采用保乳术加放疗或乳腺切除术，长期生存是相似的。但是，大量资料显示，乳腺切除术，尤其是双侧乳腺切除术逐年增加。双侧乳腺切除术有两个目的，一是为了治疗乳腺癌，二是为了预防对侧乳腺癌。为什么双侧乳腺切除术如此风迷，尚没有合理的解释，有一个重要理由是基因层面的因素。因为BRCA1和BRCA2基因可能与乳腺癌高发有关，对侧正常的乳腺，也可能因为这两个基因的突变存在，从而诱发乳腺癌。


但是，以往有关双侧乳腺切除术的获益研究，一直有争议。本研究采用California Cancer Registr的注册数据库，涵盖了美国加州99%的乳腺癌患者。目的比较双侧乳腺切除术，保乳术+放疗，单侧乳腺切除人群致死率的差异。

这项观察性队列从1998-2011年，加州肿瘤登记数据库中的数据，包括0-III期单侧乳腺癌患者，中位随访时间89.1个月。采用倾向得分加权法和COX回归方法计算各个风险因素的影响。

该研究共纳入189734位患者，双侧乳腺切除比例从1998年的2.0%(95% CI, 1.7%-2.2%) 增加到2011年的12.3%(95% CI, 11.8%-12.9%)，年均增长 14.3% (95% CI, 13.1%-15.5%)。其中40岁以上女性从1998年的3.6%(95% CI, 2.3%-5.0%) 增加到2011年33%(95% CI, 29.8%-36.5%)。双侧乳腺切除术最常用于非西班牙裔白人妇女，因为这些人群往往有私人保险。相比而言，单侧乳腺切除术主要分布人群为Filipina, 52.8% [95% CI, 51.6%-54.0%]; OR, 2.00 [95% CI, 1.90-2.11] and Hispanic, 45.6% [95% CI, 45.0%-46.2%]; OR, 1.16 [95% CI, 1.13-1.20] vs non-Hispanic white, 35.2% [95% CI, 34.9%-35.5%]。另外，有公共医疗保险人群比例为48.4% [95% CI, 47.8%-48.9%]，而私人保险人群中为36.6% [95% CI, 36.3%-36.8%]。

与保乳术+放疗人群相比，10年的死亡率为 16.8% [95% CI, 16.6%-17.1%]，单侧乳腺切除10年死亡率为 20.1% [95% CI, 19.9%-20.4%]，其风险更高（ [HR], 1.35 [95% CI, 1.32-1.39]）。而双侧乳腺切除术10年死亡率为 18.8% [95% CI, 18.6%-19.0%]，保乳术与之相比，并无显著性差异(HR, 1.02 [95% CI, 0.94-1.11]）。采用倾向得分分析，结果也是相似的。

因此，这项长达13年的研究结果并未显示出双侧乳腺切除术带来的长期生存获益。不过单侧乳腺切除术比保乳术或双侧乳腺切除术致死率要略高。