怀孕期间遭遇宫颈癌 有两全之法吗？

女性患者，39岁，因“停经29+3周，阴道流血14天”入院治疗。停经12周时B超确定宫内妊娠，后无明显诱因出现少量血性阴道分泌物，无伴腹痛等不适。妇检：宫颈外形失常，见一直径约5cm的菜花样赘生物。病理切片示宫颈符合鳞状细胞癌（中度分化），被诊断为孕6产1宫内妊娠29+3周，单活胎合并宫颈中分化鳞癌Ⅰb2期。患者要求保胎儿。该如何治疗？

患者，女性，39岁，因“停经29+3周，阴道流血14天”于2009年10月13日入院。患者平素月经规则，末次月经2009年03月20日，停经12周时B超确定宫内妊娠，之后在外院定期产检，孕早中期无特殊发现，无不规则阴道出血、性交后出血等不适。9月29日开始无明显诱因出现少量血性阴道分泌物，无伴腹痛等不适。至外院就诊，妇检提示“宫颈轻度糜烂”，未做特殊处理。9月30日拟“先兆流产”至外院入院安胎，并再次行妇科检查发现宫颈赘生物，取活检，病理示：宫颈CIN2～3，不排除浸润癌。后入院行进一步治疗。患者13岁月经初潮，月经周期30天，经期7天；26岁结婚，G6P1A4，1997年剖宫产一女婴，人工流产3次，自然流产1次。个人史和家族史无特殊。体格检查：生命体征平稳，锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结未及肿大；产检：宫高28cm，腹围92cm，FHR 140bpm。妇检：外阴发育正常；阴道通畅；宫颈外形失常，见一直径约5cm的菜花样赘生物，2～6点处菜花状明显，宫旁无明显增厚，宫骶韧带、主韧带无增厚，双附件区触诊欠满意。患者入院后完善各项相关检查。外院玻片病理会诊：（宫颈）符合鳞状细胞癌（中度分化），部分呈乳头状鳞癌改变。HPVDNA：16型阳性。2009年10月14日血SCCA：0.83ng/ml（0～1.5ng/ml）。2009年10月14日Ⅱ级产科超声检查：宫内妊娠29w5d，胎儿发育相当于孕31w（按HC计），孕30w5d（按FL计）；胎儿脐带绕颈声像；下段宫颈外口附近见混合回声区约36mm×17mm×12mm，边界欠清，以稍高回声及稍低回声为主，CDFI：内见较丰富血流信号，RI：0.48，超声提示未排除宫颈病变可能。盆腔MRI：子宫增大，宫腔内见胎儿，矢状扫描子宫颈管内尚可见三层结构，局部宫颈薄层横断位扫描显示宫颈结合带环左后部欠连续，部分缺失，余宫颈管未见明确的结节或肿块影。所见阴道未见明确的异常。子宫与前方的直肠、膀胱间脂肪间隙存在。盆腔内血管增粗迂曲，但未见明确增大的淋巴结，未见明确积液征。所见骨质信号正常。DWIBS上右侧盆壁处可见一结节状影，但其他扫描序列未见。MRI提示：宫颈结合带环左后部欠连续，部分缺失，未能除外早期宫颈癌，但未见明显肿块影；宫内妊娠。肝功能（-），肾功能（-）。

患者要求保留胎儿，经全院多学科会诊讨论并与患者及家人充分交流后制订如下治疗方案：先行TP（紫杉醇+顺铂）方案新辅助化疗，定期行产检，监测胎儿宫内发育情况，待胎儿发育成熟后行剖宫产术同时行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结切除术，术后根据病理结果决定下一步治疗方案。

诊断依据：

病史：生育年龄女性；26岁结婚，G6P1A4，1997年剖宫产一女婴，人工流产3次，自然流产1次。患者因孕期异常出血就诊，最初以“先兆流产”进行安胎治疗，后经妇科检查后发现宫颈赘生物。

体格检查：锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结未及肿大；产检：宫高28cm，腹围92cm，FHR 140bpm。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅；宫颈外形失常，见一直径约5cm的菜花样赘生物，2～6点处菜花状明显，宫旁无明显增厚，宫骶韧带、主韧带无增厚，双附件区触诊欠满意。

辅助检查：①外院玻片病理会诊：（宫颈）符合鳞状细胞癌（中度分化），部分呈乳头状鳞癌改变。②HPV-DNA：16型阳性。③血SCCA：0.83ng/ml（0～1.5ng/ml）。④超声检查：宫内妊娠胎儿发育与孕周基本相符合；下段宫颈外口附近混合回声区36mm×17mm×12mm，边界欠清，以稍高回声及稍低回声为主，CDFI：内见较丰富血流信号，RI：0.48，超声提示未排除宫颈病变可能。⑤盆腔MRI：评估病灶范围、有无盆腔淋巴结转移。

诊断：孕6产1宫内妊娠29+3周，单活胎合并宫颈中分化鳞癌Ⅰb2期。

病情评估与处理：

病情评估与处理：包括两个方面，一是胎儿情况评估监测；二是母亲的病情控制与处理。由于患者为高龄妊娠，患者与家属有强烈的保胎意愿。与患者及家人充分交流后制订出以下治疗方案：先行TP（紫杉醇+顺铂）方案新辅助化疗，定期行产检，监测胎儿宫内发育情况，待胎儿发育成熟后行剖宫产术同时行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结切除术，术后根据病理结果决定下一步治疗方案。遂于2009年10月15日及2009年10月26日行紫杉醇90mg+顺铂90mg化疗2次，定期监测孕妇血常规、肝肾功能及行B超、胎心监护监测胎儿宫内情况；2009年11月10日，于宫内妊娠33+3周时行B超引导下羊膜腔穿刺术，抽羊水5ml行羊水泡沫试验，同时注入羊膜腔地塞米松10mg，羊水泡沫试验，3管均未见明显泡沫环。

术中情况及病理结果：

于2009年11月13日行子宫下段剖宫产术+广泛全子宫切除+双侧盆腔淋巴结切除+双侧卵巢移位术。术中娩出一活男婴，Apgar评分5分钟评8分，10分钟评10分；考虑为早产儿，转新生儿科。术中探查肝、脾、胃、肠管、大网膜、腹膜未触及结节，双侧输卵管未及异常，双侧卵巢大小正常，未见异常肿块，淋巴结未及异常肿大。术毕剖视标本：子宫内膜正常，宫颈后唇有一糜烂面直径约4cm，未见明显肿大的淋巴结。术后病理：宫颈鳞状细胞癌（中度分化），侵至内1/2宫颈间质，少数淋巴管内可见癌栓，淋巴结未见癌转移，余组织未见癌转移。

根据患者术后病理，合并有原发肿瘤大（直径＞4cm）及淋巴管内可见癌栓，根据指南给予盆腔放疗+顺铂为基础的同步化疗，于2009年1月18日完成全部治疗。

点评：

子宫颈癌合并妊娠发病率较低。子宫颈癌合并妊娠缺乏统一的定义，目前国外学者多数认为妊娠期和产后6个月内发现的宫颈癌和非孕期有所不同，建议将其命名为妊娠相关性宫颈癌，这个概念可以作为子宫颈癌合并妊娠的参考。宫颈癌合并妊娠的发病率国内缺少明确的流行病学资料，国外各家报道不一，韩国报道为1/（1200～10 000），法国为1.6～10.6/10 000，荷兰为0.05%，美国2008年的统计资料为1.5～12/100 000，虽然有些差异，但是总的来说，发病率波动在1～5/10 000左右。因此，在临床上对于妊娠期异常出血的患者要警惕妊娠与宫颈癌的情况。

不同孕周发现宫颈癌的处理方法不同。晚期妊娠合并FIGO临床诊断为ⅠB2～ⅡA2期宫颈癌的患者，如果希望继续妊娠，可以给予新辅助化疗，待到孕32～33周，检查羊水证实胎儿肺成熟后，行剖宫产结束妊娠，剖宫产当时行根治性子宫切除手术；也可以剖宫产以后行根治性放疗。如果患者没有生育的要求，可以直接行根治性子宫切除手术；或者直接行放化疗。如果放疗没有引起流产，可以给予药物或人工中止妊娠，然后继续放射治疗。一般认为，对于ⅡA期以前患者，妊娠28周后发现合并宫颈癌可以推迟治疗至胎儿成熟，妊娠20周以前发现宫颈癌应立即治疗。妊娠20～28周发现宫颈癌，推迟手术或放疗则应限于ⅠB1期以前，推迟治疗期间用化疗控制病情发展。

妊娠期间新辅助化疗的问题：关于妊娠期宫颈癌患者采用新辅助化疗的报道不多，Marker I等报道2例在妊娠中期诊断为局部晚期宫颈癌，采用顺铂化疗后肿瘤体积明显缩小，完成生育后行根治性子宫切除手术，1例患者5个月后复发，另外一个随访2年，未见肿瘤复发的迹象，婴儿随访至今，未见不良反应。Marana等报道1例妊娠14周诊断为宫颈癌的患者，孕17周、20周给予顺铂联合博莱霉素化疗，孕妇以后拒绝任何治疗。结果孕妇在产后1年死亡，婴儿随访3年未见神经系统发育不良。我们治疗1例宫颈癌合并妊娠患者，孕27周时诊断为宫颈癌ⅠB 2期，分别在妊娠27周、妊娠29周时给予紫杉醇联合顺铂新辅助化疗2次，妊娠33周时行剖宫产，同时行根治性子宫切除手术，术后给予放射辅助治疗，随访1年，至今患者未见复发迹象，婴儿未见化疗不良影响。还有一些病例在孕24周以后采用顺铂联合紫杉醇化疗，长期随访，胎儿未见不良反应。Caluwaerts等报道1例患者，孕15周诊断为宫颈鳞癌ⅠB1期，行6个疗程顺铂治疗后，孕32周时行剖宫产，同时进行根治性子宫切除和淋巴结清扫术。产后10个月婴儿正常，母亲无复发。需要提醒的是，关于妊娠合并宫颈癌的新辅助化疗，目前尚无肯定的结论，还需要进一步观察。