介入心脏病学的未来

文/Marie-Claude Morice, Amir-Ali Fassa 法国巴黎心血管研究所

    在过去的20年间，尤其是提高了冠脉血运重建操作安全性的支架问世以来，经皮冠脉介入（PCI）的指征扩大了很多。千禧年伊始，药物洗脱支架的发展使冠脉疾病的经皮治疗得到了前所未有的改进，并实现了血管成形术的历史性突破。

    目前，作为冠脉旁路移植术（CABG）的有效替代方法，越来越多的多血管疾病（MVD）或无保护左主干病变患者愿意接受经皮介入治疗，而CABG长期以来一直被认为是复杂和高风险患者的选择标准。

    的确，SYNTAX研究及一些多血管疾病或无保护左主干（UPLM）患者使用紫杉醇洗脱支架和CABG效果对比的亚组分析明确表明，尽管在大多数复杂（SYNTAX评分较高）患者中，外科手术仍然是血运重建的最佳策略，但置入药物洗脱支架（DES）进行血管成形术是较简单病变患者（MVD患者 SYNTAX评分 ≤ 22，UPLM患者SYNTAX评分≤ 32 ）的有效治疗选择。PCI很可能成为这一人群的首要选择。外科和PCI相比对立而言更为互补，最佳治疗方案的提出是团队合作的结果。

    值得注意的是，SYNTAX试验结果的一个重要实际意义为SYNTAX评分（在其他研究中已经证实了其预测价值）能够证明是常规临床实践中患者分层的一个非常有效的工具。

    关于UPLM的背景，一项对比冠脉旁路移植手术和采用DES（EXCEL支架试验）进行PCI效果的大型研究还在早期招募阶段，将会纳入2500例患者。该研究结果应该提供关于哪种类型患者/病变从哪个治疗选择获益更多的补充见解。

    在可能成为导管室常规使用的技术中，血流储备分数（FFR）的测量很可能改善DES治疗患者的结局。在FAME研究中，MVD患者分配到所有有指征病变的系统支架术中，并与FFR指导下支架手术进行对比。这一里程碑式的研究显示，与造影指导下的PCI相比，FFR指导下的支架术与死亡、心梗及再次血运重建风险的显著降低有关。将来，这一方案的普及化应该也与即将使用FFR国家的支架置入数量降低及手术费用降低有关。

    对于DES置入相关血栓风险增加的质疑引发的激烈争论目前已缓和，由于越来越多的有效技术，经皮操作可以在为患者提供强化临床结果和改善生活质量的最佳安全条件下进行。

    新一代DES的出现几乎消除了支架血栓和致死性并发症。

    由于多聚物涂层常被认为是晚期血栓的风险因子，因此生物技术制造业正致力于发展能够提供生物相容性增强、固定的中性多聚物（Xience®）或几个月后就能消失的生物可吸收性多聚物（Nobori®, BioMatrix®）的新平台。

    新的抗增生药如依维莫司、派尔莫司在预防内皮功能障碍事件方面也有效。它们的增强效果可理解为降低再次血运重建率和降低血栓风险。

    生物可吸收支架可以代谢，一旦治疗结束可完全裸露动脉管壁，这一技术提高了最高期望值。目前为止的研究报道已经显示出了非常喜人的结果。这一新概念对于可能需要再次介入的年轻患者的治疗尤有价值。

    抗血小板治疗抵抗常常被认定是增加血栓风险的一个因素。为了达到更好的治疗调节，目前导管室能够常规进行阿司匹林和氯吡格雷抵抗试验。

    疗效提高且均质性更好的最新一代抗血小板制剂似乎让我们看到了介入心脏病学未来的广阔前景。普拉格雷已经应用于急性冠脉综合征，替卡格雷应该即将投入临床使用。

    在SYNTAX试验之后，未来介入心脏病学家和心外科间公开的建设性对话可能引领多学科合作增强时代的到来。这种协作方法在经导管主动脉瓣植入（TAVI）装置方面证明十分有效。确实，TAVI复合技术需要内外科的联合技术。最近发表的关于TAVI结果的报道似乎表明这一技术对于手术不能治愈的患者很有希望，在PARTNER试验中同样显示在高风险手术患者中可以应用这一技术。

    TAVI技术早已在一些中心（欧洲和美国）导管室进行的介入手术中占有相当大的比例。采用如MitraClip这样的技术经皮治疗二尖瓣疾病应该很快会成为心脏病介入患者的治疗选择。

    预期，瓣膜技术所占的比例未来将会增加，且在有合适设备及操作技术的中心所占比例可能高达全球介入的30%。没有影像学技术的提高不会有介入技术的快速发展：尤其在导管室，功能学（ FFR ）或影像学（ IVUS, OCT, CT 扫描）的多模式融合使缺血得到快速有效诊断，冠脉或结构性心脏病得到解剖学精确治疗。