ADA 2013：强化降糖治疗留下的疑问

   　　当地时间6月21日～25日，美国糖尿病学会（ADA）第73届年会在“风城”芝加哥召开。与往年相比，本届ADA年会的一个最大变化是增加了主席口头汇报专场（President's Oral Session）。25日专场上公布的几项研究结果在与会听众中激起了激烈讨论。本报记者第一时间从前方为您传递会场的精彩内容。
　　为糖尿病研究者所熟知的ACCORD研究已显示，与传统治疗相比，强化治疗可更有效降低糖化血红蛋白（HbA1c），但患者心血管（CV）疾病死亡率较高。这一原因未能阐明。在ACCORD研究中，强化治疗组患者的HbA1c越高，死亡率越高。因此，美国天普大学医学院西拉杰（Siraj）教授等推测，强化治疗组HbA1c较高的患者接受的胰岛素剂量更大，这可能是导致其CV疾病死亡率高的因素。为验证该推测，Siraj教授对ACCORD研究进行了再分析。
　　研究者对具有CV疾病死亡率及胰岛素剂量数据的10163例受试者进行分析，中位随访5年，以考克斯（Cox）比例风险模型分别计算未校正及1、2、3、4号模型中的胰岛素剂量导致CV疾病死亡率的危险比（HR）（表）。结果显示，未对协变量进行校正时，每日胰岛素剂量增加1 U/kg，CV风险增加1.8～3.4倍；在校正协变量后，胰岛素剂量与CV疾病死亡率间不再存在关联，进一步校正治疗因素后，也未出现关联。
　　然而，针对这一再分析的设计及结果，会场质疑声四起。对包括ADA科学与医学首席官员拉特纳（Ratner）教授在内的听众提出的质疑，讲者最终也未能给出令人满意的答案。
　　注
　　模型1：对年龄、CV疾病史、心力衰竭、QT指数、基线HbA1c、高密度脂蛋白、截肢、是否有外周神经病、血清肌酐、尿白蛋白/肌酐比、使用抗血管紧张素抑制剂、教育状况、是否有综合健康计划、是否有经认证的糖尿病教育者等14项基线协变量进行校正；
　　模型2：在模型1基础上校正血压、血脂及相应治疗分组数据、严重低血糖及体重改变；
　　模型3：在模型2基础上校正更新的平均HbA1c；
　　模型4：在模型3基础上校正血糖治疗分组
　　听众质疑
　　1. ACCORD研究中还显示强化治疗组的总体死亡率升高，但该分析并未回答这一问题。
　　2. 许多糖尿病患者因严重疾病死亡，而不是由于应用胰岛素，该分析并未很好地区分患者的死亡原因。
　　3. HbA1c较高的患者可能存在胰岛素抵抗，这可能与其心血管风险有关，研究者并未对其进行校正。
　　4. 研究未提供患者对治疗依从性的数据。