玻尿酸注射丰胸后，瞎了……

Hey guys，美容填充剂注射是增加真皮组织容量的常见美容手术。作为一种增加组织容量以增强外观的微创手术，它已广受欢迎。这些填充剂的成分可以是胶原蛋白、透明质酸（HA）、聚乳酸、羟基磷灰石钙和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。美国美容整形外科学会报告称，HA 因其易于管理、安全且效果良好而成为首选的美容填充剂。

填充注射很少会引起与视力相关的不良事件，但如果确实发生，通常有些情况下是不可逆转的，导致灾难性的并发症。其机制是无意的逆行栓塞，填充材料通过外颈动脉-内颈动脉吻合进入眼循环和视网膜中央动脉。在对 HA 填充剂后相关视力丧失的系统回顾中，发现了 44 例所有涉及面部 HA 填充剂的病例。

相比之下，非面部填充剂致盲眼部并发症的发生率较低。由于HA注射到皮下区域通常是盲目的过程，因此注射时针的方向和角度至关重要，因为针有可能无意中进入血管，导致HA腔内沉积。

有几起与填充剂相关的视力丧失病例报道，几乎所有病例都涉及注射到面部组织中。据我们所知，尚未有关于乳房组织填充剂注射后视力丧失的报道。今天我们学习一个罕见的病例，在乳房注射 HA 填充剂后，继发于双侧 Purtscher 样视网膜病变和旁中央急性中黄斑病变 PAMM，继发全身并发症和视力丧失。通过皮质类固醇治疗实现了全身和视力恢复。

案例报告

一名 27 岁健康女性，在由非医生进行右乳房注射 HA 填充剂后，立即因突然出现呼吸短促和反应性下降而入住内科病房。估计注射量约为 500 毫升。她被诊断患有急性呼吸窘迫综合征。入院时的初步实验室检查显示白细胞增多为 13.7 × 10 3 /μL，血红蛋白和血小板计数正常。红细胞沉降率为18毫米/小时。其他血液检查，包括肾功能、肝功能、凝血功能、梅毒血清学、乙型和丙型肝炎和艾滋病毒以及自身免疫检查均未发现异常。

胸部增强计算机断层扫描（CECT）显示双乳有多处难以察觉的微小结节样病变，双侧弥漫性毛玻璃样混浊，双肺主要在上叶和周边出现实变。支气管镜检查和支气管肺泡灌洗证实了弥漫性肺泡出血的特征。尝试进行超声心动图检查，但由于穿透力差，可视化有限。还注意到她的感觉器官发生了改变，CECT大脑显示左侧放射冠梗塞，但没有颅内出血的放射学证据。脑电图显示间歇性全身节律性δ波提示弥漫性脑病，提示中毒性脑病。患者不同意腰椎穿刺。

尽管她在手术后 24 小时内也出现了突然的双侧无痛性视力丧失，但在出院两周后才被转诊至眼科医生处。她否认眼睛发红、不适、看到飞蚊症或闪光。在向眼科医生介绍时，双眼的视力为数手指。没有相对传入瞳孔缺陷。她看不到石原色觉板上的任何数字。眼前段检查未见异常。右眼散瞳眼底检查可见粉红色视盘，多发小到大的棉絮状斑点，主要分布在后极部。颞上、颞下静脉迂曲，很少见火焰状出血。黄斑周围可见视网膜同心圆环变白，向颞部和下方延伸，形成伪樱桃红色斑点。注意到一些多边形的视网膜变白斑块。左侧眼底显示视盘充血，与右侧眼底有相似的表现（图 1）。

图1

右眼和左眼的眼底照片（A、B）显示静脉曲折、多发棉絮斑和视网膜出血（主要发生在后极），与 Purtscher样视网膜病变一致。注意中心凹周围视网膜增白的同心边缘和一些多边形视网膜增白的斑块（黄色箭头）C-F：FFA 显示右颞上静脉延迟静脉充盈（1:42 分钟），两个视盘染色，遮蔽由棉絮斑和出血、中心凹周围血管炎和后极血管炎、双眼中心凹无血管区扩大和中心凹周围毛细血管无灌注引起

谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）显示高反射带主要位于内核层（INL）水平。在右侧 OCT 的斑丘疹区域，这些带延伸至神经纤维层。视网膜外层和椭球层完好无损（图 2）。眼底荧光素血管造影（FFA）显示手臂到视网膜时间延迟（31秒），动脉充盈延迟（8秒）和动静脉传输时间延长（1:42分钟）。双眼后极部有视盘和血管染色，中心凹无血管区扩大，中心凹周围毛细血管无灌注（图1C-F）。

图2

右眼 ( A ) 和左眼 ( B ) 的 SD-OCT 显示主要位于 INL 水平的高反射带（黄色箭头），与 PAMM 的诊断一致。椭圆体带和视网膜外层看起来完好无损

她被诊断患有双侧 Purtscher 样视网膜病变和继发于 HA 乳房填充剂注射的旁中央急性中黄斑病变PAMM。医生开出的口服皮质类固醇药物逐渐增加至抗炎剂量，并在 8 周内逐渐减量。还规定每天口服乙酰水杨酸 150 mg。

三周后，双眼视力从数手指提高到6/18。8周时，最佳矫正视力进一步提高至6/12。此后的系列眼底摄影显示了棉絮斑和视网膜增白斑片区域的分辨率。OCT 黄斑显示 INL 变薄和视网膜内层紊乱（图 3）。

图3

10 个月随访时的双眼眼底照片（A、B ）显示棉絮斑和视网膜美白斑片区域的分辨率。10 个月随访时的SD-OCT 黄斑（C、D）显示 INL 变薄和视网膜内层紊乱

讨论

此病例是首例报道的涉及乳腺组织的 HA 填充剂注射继发Purtscher样视网膜病变和旁中央急性中黄斑病变PAMM。作者假设HA无意中注射到供应乳房的动脉中，然后传递到锁骨下动脉、头臂干并继续到主动脉弓，上升到颈总动脉和颈内动脉。HA颗粒随后穿过眼动脉、视网膜中央动脉的远端分支，最后到达毛细血管并引起栓塞（图4）。远端动脉的栓塞倾向高于近端动脉，因为管腔直径随远端而减小。除此之外，大量的填充剂注射也可能导致栓塞。

图4：该图显示了 HA 分子从 HA 注射部位到眼部血液循环的拟议行进路线

鉴于乳腺组织中脂肪含量较高，该患者肺部和眼部并发症的另一个可能解释是脂肪栓塞。脂肪栓塞可能是由于脂肪组织碎片导致肺微血管系统阻塞而造成的机械阻塞。或者，可能的机制是栓子从卵圆孔未闭进入动脉循环的反常栓塞，或小栓子通过肺动脉进入肺循环和体循环的微栓塞。该患者的 CECT 胸部发现双侧磨玻璃样混浊，之前也曾在其他类似的脂肪栓塞综合征病例中报道过。

尽管患者仅两周后就诊于眼科医生，但双侧眼底的 Purtscher 视网膜病变的临床特征都很明显，主要是后极部出血和棉絮状斑点。多边形的视网膜变白小斑块也称为 Purtscher 斑点（图 1) 是可见的。SD-OCT 证实了 PAMM 的典型表现，即内核层中可见带状高反射率增加。

PAMM被认为是当中间和深层毛细血管丛缺血时发生的。内核层和外丛状层可能充当更容易缺血的分水岭区域。这种机械栓塞引起的继发炎症可能会导致血管周围水肿，并通过血管压迫进一步加剧低灌注。Nemiroff等人发现，与同一患者的对侧健康眼相比，PAMM眼的深部毛细血管丛血管密度降低，而PAMM和健康眼的浅表毛细血管丛血管密度相同。相比之下，Kulikov 等人发现，与健康志愿者的眼睛相比，PAMM 的浅层和深层毛细血管丛的血管密度显着降低。此外，与年龄匹配的健康对照眼相比，患有 PAMM 的眼睛在中心凹无血管区的圆度和角度方面也表现出显着差异，表明视网膜微血管系统发生了变化。

之前有四份关于非面部填充剂注射后 PAMM 的病例报告。Khatibi报道了一例臀部肌肉注射PMMA后，经过一个疗程的全身类固醇治疗后视力有良好改善的病例；布鲁诺等人报道了在大腿和臀部注射硅胶后的类似病例。表1将作者的病例与非面部填充剂注射后视力丧失的其他病例进行比较。据作者所知，尚无使用HA进行乳房组织增强而导致视力丧失的病例报道。

表1：与其他报告的非面部填充剂注射后视力丧失病例的临床表现、治疗和结果进行比较

对于填充剂继发的视力丧失没有标准的循证管理。然而，早期和及时的干预可能会挽救视力。透明质酸酶是一种拟议的治疗方式，可逆转透明质酸填充剂注射导致的失明。沙鲁丁等人报道了一例 HA 引起的视力丧失患者皮下注射透明质酸酶后视力完全恢复的病例。卡拉瑟斯等人建议在 60-90 分钟内早期施用透明质酸酶可以分解 HA 栓子。作者的患者没有使用透明质酸酶，因为她在症状出现两周后才出现，这被推迟到上述黄金期之后。此外，当患者来找作者时，透明质酸酶并不容易获得。

静脉注射或口服类固醇形式的全身皮质类固醇已用于治疗，以减少可能进一步损害血流的炎症。尽管作者的患者仅在两周后就诊，但她已经接受了全身氢化可的松和口服类固醇治疗肺部受累。虽然数手指的视力仍然很差，但随着继续服用抗炎剂量的口服皮质类固醇，视力逐渐恢复。不能排除这是 PAMM 自然过程的一部分的可能性，PAMM 可能是可以自愈的。

该患者在乳房填充手术后不久首次出现呼吸急促，最初由医生处理危及生命的呼吸窘迫综合征。这延迟了她转诊至眼科医生的时间。HA 注射后的肺部并发症不太常见，通常与非血栓性肺栓塞 (NTPE) 有关。很少有病例报告弥漫性肺泡出血（DAH），其原因尚不清楚。一些人假设对过量 HA 存在免疫介导的反应，而另一些人则将其归因于异常止血和肺泡毛细血管完整性的破坏。除此之外，她还出现了感觉中枢的改变，并被发现有左侧放射冠梗塞，增加了文献报道的填充剂诱发脑栓塞（FICE）的可能性。

结论

总之，作者介绍了一例因乳房 HA 填充剂注射后双侧 Purtscher 样视网膜病变和 PAMM 导致肺部和眼部并发症并伴有视力丧失的病例。皮质类固醇治疗后实现了全身和视力恢复。进行填充注射的从业者应具有良好的解剖学知识，并了解可能的风险，以防止相关的危及生命和危及视力的并发症。

参考文献

1. Pee XK, Low A, Ab Kahar MEPI, Mohamed SO, Chong YJ. Purtscher-like retinopathy and paracentral acute middle maculopathy following breast filler injection. BMC Ophthalmol. 2023 Nov 7;23(1):444. doi: 10.1186/s12886-023-03186-8. PMID: 37932684; PMCID: PMC10629129.