这9个要点，助你在吉兰-巴雷综合征诊治中百战不殆

导读：吉兰-巴雷综合征（GBS）是导致急性肌肉无力的重要病因之一。本文将从几个要点入手展开叙述，旨在协助临床医生提高这种经典疾病的诊治水平。

吉兰-巴雷综合征（GBS）是导致急性无力最常见的神经肌肉疾病。经典临床特征是对称性肌无力、腱反射消失和脑脊液蛋白细胞分离。临床上可见到几种变异型。鉴于该病是免疫介导的，血浆置换、IVIG和支持治疗使GBS患者的治疗效果得到很大改善。

要点1：脑脊液细胞数增多常提示GBS以外的疾病。

脑脊液蛋白细胞分离（脑脊液蛋白浓度升高而细胞数正常）是GBS的特征性表现。在第一周脑脊液通常正常，在出现症状后第二周末大于90%患者出现蛋白细胞分离。在一项Miller-Fisher综合征大宗病例系列研究中，只有1/4的患者在第一周出现脑脊液蛋白浓度升高，第三周84%病例出现脑脊液蛋白浓度升高。因此，早期没有脑脊液蛋白浓度升高不能排除诊断。

脑脊液细胞数升高，尤其是以多形核白细胞为主，提示其他疾病。这些疾病包括感染性疾病，如莱姆病、HIV、CMV、EBV或脑膜癌病。当脑脊液细胞数显著升高时，应对感染、肿瘤或其他自身免疫性疾病进行全面筛查。

要点2：临床上已出现无力的肢体，若腱反射存在，可除外GBS。

GBS的主要特点是反射减弱或消失。大多数患者有受累肢体反射消失，虽然在早期阶段或极少数病例，仅可见反射减弱。反射消失有助于将周围神经受累和中枢神经系统疾病区分开来，脊髓损伤导致的无力伴脊休克除外。如果临床表现为肢体无力但反射正常，则应该考虑GBS以外的诊断。

要点3：如果存在肢体末端“袜套样”分布的无力和感觉缺失，但无近端无力，需怀疑GBS以外的病因。

此种情况尤其需要考虑中毒（如金属、药物、化学溶剂等）。这是由于GBS通常累及神经根和末梢神经，导致近端和远端无力。

神经系统任何部位的病变均可以出现肌无力症状。沿神经轴定位仍然是患者评估的第一步。无力的分布、肌张力和反射在中枢病变和周围性损害之间有明显不同。一旦定位在周围神经系统，存在或不存在感觉症状及感觉症状的分布和反射的改变有助于神经根或神经病变与运动神经、神经肌肉接头处病变或肌肉疾病的鉴别。

下表列出了引起急性肌无力其他原因，包括与GBS类似的中枢和外周神经系统疾病。





要点4：严重的、非局限性的背痛可能是GBS的一种症状特点。

虽然感觉症状不会成为GBS经典的主诉，但GBS患者经常会有严重的疼痛。在急性期，疼痛可能由炎症所致。在对55例GBS患者进行的前瞻性研究中，89.1%存在疼痛，50%存在严重疼痛。

后背和腿疼痛很常见并于第8周以后缓解，可能反映了炎性多神经根病变。肢体疼痛也很常见并且持续时间更长。在慢性恢复期，疼痛可能是由于轴索损伤和可能存在感觉纤维再生有关。假性脑膜炎、肌肉、关节、内脏疼痛也有描述。总之，疼痛的严重程度与肌无力严重程度和呼吸肌受累无关。

要点5：GBS是临床诊断，早期辅助检查正常很常见，如果存在其他GBS的表现不应推迟治疗。

GBS的治疗主要包括两种方法。第一是免疫治疗以改变病程，加快恢复，改善神经科预后。第二是恢复期的支持治疗。

多数GBS的随机对照试验对中、重症（不能独立行走）患者在出现症状2周内开始治疗。一些试验在发病4周内开始治疗但仍然能从治疗中获益。没有试验关注严重上肢无力、延髓麻痹或呼吸肌无力或严重Miller Fisher综合征患者的治疗时机，但对这些严重功能障碍的患者早期治疗这似乎更恰当。

要点6：GBS患者呼吸衰竭都是在晚期发生，有价值的监测指标包括用力肺活量、最大吸气量和呼气压。

呼吸支持在严重神经肌肉性无力中是最重要的急救措施。约25%不能独立行走的GBS患者需要呼吸机支持。恰当的呼吸支持是以对呼吸状况的准确评估开始的。呼吸衰竭的临床征象和参数见下表。



所有GBS患者均应进行基线肺功能检查，包括用力肺活量、最大吸气压力和最大呼气压力。对在就诊前无力快速进展、就诊时没有扶持已不能行走、和（或）有明显延髓性麻痹的患者，应按一定时间间隔进行肺功能测定。是否给予机械通气主要取决于临床表现。当呼吸参数降到邻近或低于上表所列指标时结合临床判断考虑使用呼吸机。很多时候，数值的变化趋势比绝对数字更有意义。

要点7：类固醇激素对治疗GBS无效并可能有害。

口服或静脉应用激素治疗GBS未显示获益。基于GBS炎症反应和免疫介导的病理过程，早在20世纪50年代就试用激素治疗。有6项对照试验研究：4项研究显示口服激素恢复较慢，两项研究显示静脉应用甲泼尼龙恢复也没有使恢复显著加快，循证医学meta分析进一步支持上述结果。

另一项试验评价了静脉应用甲泼尼龙加IVIG对单独应用IVIG，发现4周内功能障碍评分提高一分的患者比例有轻微增加，但在第8周在行走能力方面或能独立行走的时间方面未显示差异。有证据显示口服激素恢复较慢，很少有证据证明静脉激素治疗GBS有效。

要点8：首次免疫治疗后病情无改善或恶化，可能存在治疗相关性症状波动，需重复治疗。

对症状复发或那些病情严重治疗开始很早的患者常常会考虑给予第二个疗程。下图描述了GBS的病程以及抗神经节苷脂抗体滴度变化和IVIG的治疗效果。



如果在IVIG（或血浆置换）第一个疗程的作用消退后抗神经节苷脂抗体的滴度仍然很高，那么可能会发生病情恶化。

一个密切相关的问题是“治疗相关的症状波动”。治疗相关的症状波动（GBS-TRF）是指发病2个月内症状首次改善或稳定后病情恶化。GBS复发是指明确的症状发作临床完全恢复并间隔2个月，如果恢复不完全需有4个月的时间间隔。一些表现为GBS-TRF的患者实际上可能是慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病（CIDP）。下表列出了GBS-TRF、复发的GBS、CIDP急性发作之间的区别。


然而，在发病的最初4周，将这3种疾病完全区分开是不可能的，如果尽管给予了治疗，症状还在进展或病程完全不同于典型的GBS，就需要重新考虑诊断。

另一种有时考虑重复治疗的情况是症状没有好转的重症患者。对几周以后症状没有好转的重症患者，无症状明确进展时，也常常会考虑再给一个疗程的IVIG，但目前没有资料支持这种做法。

要点9：GBS患者恢复期应进行适当运动，以帮助患者得到最大恢复并减少疲劳。

在恢复期，尽管仅残留相对很小的神经功能缺损，但疲劳是非常突出的（80%），主要是由于在这些患者中长时间功能性活动减少。尽管金刚烷胺能缓解疲劳，但并未发现明显效果。

有一病例报道称相当强度的锻炼计划（如：以最快心率的70%水平做骑静止自行车运动持续30分钟，每周3次持续16周）可以改善疲劳和功能转归。另一项研究观察了GBS（16例患者）或CIDP（4例）后严重疲劳的患者有氧健身运动的效果，结果发现有氧运动可以改善不适、疲劳、心理健康和功能状态。因此，应为恢复期GBS患者制定一项规律的、有一定强度的健身计划以提高远期功能。