儿童急性呼吸窘迫综合征的治疗策略

来源：王昭妮, 郭予雄, 陈壮桂. 儿童急性呼吸窘迫综合征研究进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2016,31( 18 )

儿童急性呼吸窘迫综合征(PARDS)指各种肺内外致病因素所导致的急性弥散性肺损伤及由此引发的急性呼吸衰竭，是儿童呼吸系统危重疾病之一，有着较高的病死率。由于缺乏儿科诊断标准及治疗规范，一直以来PARDS基本上按照成人ARDS的诊疗原则进行处理。近年研究显示，在流行病学、病理生理学及预后等方面，儿童与成人ARDS存在许多差别。

关于PARDS的治疗策略，主要从机械通气、肺部辅助治疗、体外膜肺氧合治疗3个方面进行叙述。

机械通气

1.保护性通气策略

强制性机械通气在治疗过程中可引起呼吸机相关肺损伤，使病情恶化、病死率提高。保护性肺通气措施可明显减少呼吸机相关肺损伤的发生。2015年新指南提倡在强制性通气中使用低于或在对应的年龄/体质量生理范围内潮气量(5～8 mL/kg标准体质量)；在没有测量跨肺压方法的情况下限制吸气平台压在28 cmH2O以内；维持pH 7.15～7.30(容许性高碳酸血症)。

2.肺复张策略

临床应用肺复张策略可改善肺不张和氧合水平，降低ARDS病死率，且不增加主要并发症风险。儿童方面，对ALI患儿实施小潮气量联合肺复张策略可改善氧合程度及高碳酸血症。2015新指南推荐通过缓慢增减PEEP达到肺复张目的，同时严密监测氧合水平及血流动力学改变；而对于PEEP的调节，重度PARDS患者使用中等水平的PEEP(10～15 cmH2O)并缓慢增加直至出现可被观察到的氧合水平和血流动力学反应；当PEEP水平高于15 cmH2O时，平台压需要一定限制。

3.俯卧位通气

俯卧位通气可改善下肺病变组织的通气，减轻CO2潴留。可能由于其操作较困难，儿童更容易发生脱管等，2015新指南并不推荐将其作为常规治疗，但在重度患者中可被考虑作为一种治疗选择。对于其在PARDS的应用，需要更多儿科临床研究，特别是基于疾病严重程度的分层研究，临床上也需要加强儿科医师的操作训练。

4.高频振荡通气(HFOV)

HFOV在PARDS的应用较成人更为常见，其振荡产生的"湍流"及"对流"，有助于气体的弥散、复张萎缩肺泡和减轻CO2潴留。与传统通气比较，HFOV可改善高碳酸血症、降低氧合指数和病死率。然而，Meta分析提示HFOV并不能改善患者病死率；这可能与病因分类存在偏移有关。2015新指南推荐在低氧性呼吸衰竭患者的呼吸道平台压超过28 cmH2O而又没有胸壁弹性下降证据的情况下，HFOV可作为一种替代的通气模式，且应被考虑在中重度PARDS患儿中使用。对于HFOV的使用，需要更多的临床数据来支持。

肺部辅助治疗

1.补充肺泡表面活性物质(PS)

ARDS患者可出现Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，引起PS不足或活性异常。补充PS常应用于早产儿呼吸窘迫综合征，但目前儿童和成人的应用仍有争议，因为儿童肺损伤的病理生理改变还未完全弄清。另外，多种因素可影响PS的作用，如炎症、PS输送入肺的效率、PS效应成分的差异等。2015新指南指出外源性PS不能作为常规治疗，进一步的研究应关注在可能会从中获益的特殊人群、特定剂量以及给药方案。

2.吸入性一氧化氮(iNO)

iNO在PARDS的疗效亦存在争议。Meta分析提示iNO并不降低成人或儿童ARDS的病死率。但也有研究报道iNO可辅助常规治疗，改善急性低氧性呼吸衰竭的预后，因此尚不能否定其协同治疗作用。2015新指南指出iNO虽不被推荐作为PARDS的常规治疗措施，但可考虑用于被证实有肺动脉高压或严重右心室功能不全的患者，以及作为重度患者的抢救措施或转换体外生命支持的桥梁。

3.干细胞治疗

目前考虑干细胞治疗ARDS可能的机制有：(1)定向分化修复损伤肺组织；(2)通过其旁分泌和内分泌功能，促进呼吸道上皮或内皮生长、调节免疫功能、抑制炎症等[23]。病例报道提示间充质干细胞(MSC)可快速改善重度ARDS患者的预后。儿科相关报道较少。由于大部分成果是病例报道或动物实验，证据可信度不高，2015新指南未将干细胞治疗纳入治疗措施中。未来干细胞治疗可能成为ARDS治疗的一个新手段，但在此之前需要更多大型随机对照研究来探讨其作用机制，验证其疗效和安全性。

对于其他肺部辅助治疗，如糖皮质激素、β受体激动剂、前列腺素类、纤溶酶原激活剂、N－乙酰半胱氨酸等，2015新指南并不推荐它们在PARDS的应用。

体外膜肺氧合治疗(ECMO)

ECMO是使用改良心肺旁路技术为患者提供长时间的呼吸或循环呼吸支持。2015年体外生命支持组织(ELSO)数据显示：截止至2014年底，全球共50 903例儿童接受ECMO，成功率为74.86%，而成人仅有58.56%，提示ECMO在儿科的治疗价值[25]。虽然ECMO在新生儿呼吸窘迫的疗效已被证实，但是儿童和成人方面仍不确定；其应用指征也尚未定论。指征过宽会带来不必要的创伤和经济负担；指征过严又可能使部分重症患儿错过治疗时机。2015新指南建议重度PARDS患儿如果呼吸衰竭被考虑是可逆性的或者适合进行肺移植的话，应该考虑接受ECMO；对可能从中获益的患儿不应作太多限制，但若其生存分析结果有限的话，则不建议使用。