《中成药治疗冠心病临床应用指南（2020版）》解读：冠心病证候分型与合理选药

目前，心血管疾病已经成为全球范围内威胁人类健康的主要疾病之一。随着人们生活水平的提高和生活节奏的加快，心血管疾病的发病率和死亡率逐年上升。根据《中国心血管健康与疾病报告2021》，我国每5例因病死亡病例中就有2例死于心血管病^[1]。而冠心病，作为心血管疾病中最常见的一类疾病，也严重影响了人们的健康和生活质量。

中西医视角下的冠心病

冠心病是一种常见的慢性疾病，其治疗需要综合考虑多种因素，包括患者的具体病情、身体状况、并发症、生活习惯等。中医和西医在治疗冠心病方面各有不同的理论和方法。

西医治疗原则主要是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。其主要手段有药物治疗、介入治疗和外科手术。常用的药物包括抗血小板聚集药、他汀类降脂药、冠状动脉扩张剂等，通过扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量、改善心肌缺血等，从而缓解冠心病的症状。对于严重的冠心病患者，西医还采用手术治疗的方法来改善心脏供血情况。常用的手术方法包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉搭桥手术（CABG）等。

中医对于冠心病的防治，亦有其独特的方法论。以中医视角来看，冠心病病机复杂，临床表现多样。冠心病心绞痛可归属于“胸痹”、“心痛”范畴，急性心肌梗死属于“真心痛”、“厥心痛”范畴，心律失常属于“心悸”、“怔忡”范畴，而心力衰竭则可归属于“水肿”、“痰饮”、“喘证”等范畴。

近年来，随着现代医学的发展和中西医结合的深入，中医药在冠心病的预防和治疗中得到了广泛应用和认可。临床实践及相关研究证实，中成药在缓解心绞痛、干预经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后再狭窄、防治再灌注后无复流、提高生活质量、增加运动耐量、降低心血管事件和不良反应发生率方面具有一定的优势^[2]。对于心肌梗死后稳定性心绞痛患者的二级预防，中医药也有不俗的表现。中成药芪参益气滴丸可以减少心绞痛发作次数、延长运动负荷试验时间。一项大规模、多中心RCT（3500例）显示，芪参益气滴丸对心肌梗死的二级预防作用与阿司匹林肠溶片效果相当^[3]。

根据不同证候类型，加用中成药辅助治疗

值得注意的是，中成药的选择亦有其原则。目前，用于治疗冠心病的中成药达数百种，但药物选用不合理、辨证应用不准确、超说明书使用等情况常见^[4]。那么，到底应该如何辨证论治，合理选药呢？

根据《中成药治疗冠心病临床应用指南（2020版）》（以下简称《指南》），在冠心病不同临床分型，如心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等基础上，还可以根据中医证候要素判断，进一步确定证候类型。

根据《指南》，中医证候要素包括气虚、阴虚、阳虚、气滞、痰浊、血瘀、水饮。每个证候要素都有其特定的表现，如气虚表现为气短、乏力、神疲懒言，阴虚表现为口干、手足心热、盗汗，阳虚表现为畏寒肢冷、气短乏力、舌胖大或伴齿痕，气滞表现为胸胁胀满、善太息、情志不遂易发，痰浊表现为头身困重、形体肥胖、苔腻，血瘀表现为口唇紫暗，水饮表现为清稀/泡沫痰、面浮肢肿、小便不利。

通过对这些证候要素的判断，可以得出六种证候分型：气虚血瘀证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、心血瘀阻证、气阴两虚证和阳虚血瘀水停证。

具体来说：

气虚血瘀证的表现包括气短乏力、口唇紫暗和舌暗淡；

痰瘀互结证的表现包括口唇紫暗、舌紫暗或暗红和舌苔厚腻；

气滞血瘀证的表现包括胸胁胀满、口唇紫暗和舌紫暗或暗红；

阳虚血瘀水停证的表现包括畏寒、口唇青紫、颜面或下肢水肿、尿少；

心血瘀阻证的表现包括口唇紫暗、舌紫暗或暗红；

气阴两虚证的表现包括气短乏力、口干、手足心热和舌红少苔；

图源：中成药治疗冠心病临床应用指南（2020版）

在冠心病不同临床分型的基础上，根据不同的中医证候类型，选择合适的中成药进行治疗可以进一步增强治疗效果并减少不良反应的发生。

以稳定性心绞痛为例，根据《指南》，稳定性心绞痛患者可能出现以下表现：

当患者表现出气短乏力，口唇紫暗，舌暗淡，为气虚血瘀证；

当患者表现为口唇紫暗，舌紫暗或暗红，舌苔厚腻，为痰瘀互结；

如果患者出现胸胁胀满，口唇紫暗，舌紫暗或暗红，为气滞血瘀证。

如此，可在西医常规治疗基础上，根据不同的证候类型，再加用相应的中成药进行治疗。

总体而言，中医药在冠心病等心血管疾病的防治中具有独特的理论体系和丰富的临床实践经验，对于改善冠心病症状和治疗方面发挥着不可或缺的补充作用。期待未来中医药在心血管疾病的预防和治疗中发挥更大作用，为心血管病患者提供更多个性化选择，更好地满足患者的健康需求。

参考文献：

[1] 《中国心血管健康与疾病报告》编写组. "《中国心血管健康与疾病报告2020》要点解读." 中国心血管杂志 26.3(2021):10.

[2] 毕颖斐，毛静远，王贤良，等．中医药防治冠心病临床优势及有关疗效评价的思考［Ｊ］.中医杂志，2015,56（5）：437-440.

[3] 毕颖斐，王贤良，赵志强，等．冠心病心绞痛速效制剂的临床应用调查及应用建议［Ｊ］．中医杂志,2019,60（10）：853-857.

[4] 《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组. "中成药治疗冠心病临床应用指南(2020年)." 中国中西医结合杂志 41.4(2021):27.