JAMA：女性卒中风险高于男性
2012-05-19 陈蓉 爱唯医学网
5月9日《美国医学会杂志》发表的一项以人口为基础的大规模队列研究表明，无论女性房颤患者是否服用华法林或风险特征如何，其卒中风险均高于男性(JAMA 2012;307:1952-8)。 既往多项有关房颤患者的研究表明，女性卒中风险比男性高40%
5月9日《美国医学会杂志》发表的一项以人口为基础的大规模队列研究表明，无论女性房颤患者是否服用华法林或风险特征如何，其卒中风险均高于男性(JAMA 2012;307:1952-8)。
既往多项有关房颤患者的研究表明，女性卒中风险比男性高40%~70%。造成这一差异的原因尚不清楚，但有人推测可能与女性较少接受华法林预防治疗有关。为此，加拿大麦克吉尔大学健康中心临床流行病学室的Meytal Avgil Tsadok博士及其同事评估了83,000余例魁北克老年房颤患者的华法林使用情况和此后卒中发生率。这些患者在1998~2007年期间出院时主要或次要诊断为房颤，其中男性39,398例，女性44,115例，入院年龄均≥65岁。
随访结果显示，女性卒中发生粗率(5.8%)显著高于男性(4.3%)，女性卒中总发生率为2.02/100(人·年)，而男性为1.61/100(人·年)。校正合并症、卒中风险因素和华法林使用情况后的多变量分析显示，女性卒中风险仍然较高，危险比(HR)为1.14。女性华法林处方率(60.6%)略高于男性(58.2%)。华法林治疗依从性均较好，华法林使用和依从性程度对男女患者卒中风险均无影响。除性别因素外，最主要的独立卒中危险因素为卒中史。对无卒中史患者亚组分析显示，女性卒中风险仍高于男性，HR为1.17。卒中发病率性别差异主要来自高龄患者(>75岁)，女性和男性分别为2.38和1.95/100(人·年)。
上述结果表明，华法林使用与否并不是男女卒中风险差异的重要原因，并提示目前采取的抗凝治疗措施不足以预防老年女性卒中，尚需采取新的策略以进一步降低房颤女性卒中风险。同时也表明，75岁以上老年女性是房颤患者卒中预防的最重要目标人群，在临床实践中需密切监测新抗凝剂对该类人群的有效性。
既往多项有关房颤患者的研究表明，女性卒中风险比男性高40%~70%。造成这一差异的原因尚不清楚，但有人推测可能与女性较少接受华法林预防治疗有关。为此，加拿大麦克吉尔大学健康中心临床流行病学室的Meytal Avgil Tsadok博士及其同事评估了83,000余例魁北克老年房颤患者的华法林使用情况和此后卒中发生率。这些患者在1998~2007年期间出院时主要或次要诊断为房颤，其中男性39,398例，女性44,115例，入院年龄均≥65岁。
随访结果显示，女性卒中发生粗率(5.8%)显著高于男性(4.3%)，女性卒中总发生率为2.02/100(人·年)，而男性为1.61/100(人·年)。校正合并症、卒中风险因素和华法林使用情况后的多变量分析显示，女性卒中风险仍然较高，危险比(HR)为1.14。女性华法林处方率(60.6%)略高于男性(58.2%)。华法林治疗依从性均较好，华法林使用和依从性程度对男女患者卒中风险均无影响。除性别因素外，最主要的独立卒中危险因素为卒中史。对无卒中史患者亚组分析显示，女性卒中风险仍高于男性，HR为1.17。卒中发病率性别差异主要来自高龄患者(>75岁)，女性和男性分别为2.38和1.95/100(人·年)。
上述结果表明，华法林使用与否并不是男女卒中风险差异的重要原因，并提示目前采取的抗凝治疗措施不足以预防老年女性卒中，尚需采取新的策略以进一步降低房颤女性卒中风险。同时也表明，75岁以上老年女性是房颤患者卒中预防的最重要目标人群，在临床实践中需密切监测新抗凝剂对该类人群的有效性。
专家点评（摘自中国医学论坛报）
重庆医科大学附属第二医院心血管内科 殷跃辉教授：加强房颤患者抗凝治疗是减少房颤所致脑卒中和相关心血管死亡的关键措施。2010年 欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南根据近年的临床试验结果，在CHADS2评分基础上推出了CHA2DS2-VASc评分方法，其强调了年龄和血管性疾病在形成脑卒中之中的地位，并提出女性也是脑卒中的危险因素。
本研究结果也再次提醒临床医生应该重视女性房颤患者的抗凝治疗。
提高我国房颤的抗凝治疗率和凝血酶原国际标准化比率（INR）的达标率是工作重点。解决这一问题可以从以下几个方面入手。
第一，从国家层面上制定房颤早期诊断的相关策略，除了在综合性医院开设房颤抗凝门诊外，更应该在基层和社区医疗机构开展普查和筛查工作，同时推行患者教育，特别是在老年人中推行自测脉搏，及时发现不正常的脉搏，及早就医。
第二，制定符合中国国情的房颤抗凝指南，规范预防。其中的关键是统一房颤卒中危险分层标准，制定房颤卒中预防的临床路径。
第三，加强医生的房颤管理意识。推行医师教育，有助于卒中发生前识别未确诊的房颤。
第四，正确认识抗凝药物的获益风险比（获益＞风险），要充分肯定抗凝药物在房颤卒中预防中的获益，解决目前对血栓认识不足、对出血风险过度夸张的问题，要充分相信临床试验证据。
第五，推行房颤卒中危险分层方法，特别是CHA2DS2-VASc评分方法，这有助于提升和强化医生对老年和女性房颤患者卒中风险的认识，提高抗凝治疗率、华法林的使用率和INR的达标率，进而改善我国房颤抗凝治疗不尽如人意的现状。
武警总医院心内科 刘惠亮主任、贺治民主治医师：这项队列研究显示女性房颤患者卒中的风险高于男性，这可提醒我们在临床诊疗中应重视这种差异性。
预防心房内血栓形成是房颤脑卒中防治的首要任务。目前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南中概括了房颤患者发生卒中的不同级别的危险因素。
其中，高危因素包括既往血栓栓塞史（脑卒中、短暂性脑缺血发作、其他部位血栓栓塞史）、风湿性二尖瓣狭窄及瓣膜置换术后；中度危险因素包括左室收缩功能下降（EF≤35%）、高血压、年龄≥75岁，糖尿病；低危险因素包括年龄（65~74岁）、女性、冠心病、甲状腺毒症。
有任何1种高危因素或≥2种以上中危因素者，均应接受华法林抗凝；有1种中危因素或≥1种未证实的危险因素者，应推荐使用阿司匹林或华法林治疗（INR为2.0~3.0）；对于没有脑卒中危险因素的患者，推荐使用阿司匹林预防脑卒中。不建议华法林与阿司匹林合用，因其抗凝效果不优于单独使用华法林，但出血风险却显著增加。
重庆医科大学附属第二医院心血管内科 殷跃辉教授：加强房颤患者抗凝治疗是减少房颤所致脑卒中和相关心血管死亡的关键措施。2010年 欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南根据近年的临床试验结果，在CHADS2评分基础上推出了CHA2DS2-VASc评分方法，其强调了年龄和血管性疾病在形成脑卒中之中的地位，并提出女性也是脑卒中的危险因素。
本研究结果也再次提醒临床医生应该重视女性房颤患者的抗凝治疗。
提高我国房颤的抗凝治疗率和凝血酶原国际标准化比率（INR）的达标率是工作重点。解决这一问题可以从以下几个方面入手。
第一，从国家层面上制定房颤早期诊断的相关策略，除了在综合性医院开设房颤抗凝门诊外，更应该在基层和社区医疗机构开展普查和筛查工作，同时推行患者教育，特别是在老年人中推行自测脉搏，及时发现不正常的脉搏，及早就医。
第二，制定符合中国国情的房颤抗凝指南，规范预防。其中的关键是统一房颤卒中危险分层标准，制定房颤卒中预防的临床路径。
第三，加强医生的房颤管理意识。推行医师教育，有助于卒中发生前识别未确诊的房颤。
第四，正确认识抗凝药物的获益风险比（获益＞风险），要充分肯定抗凝药物在房颤卒中预防中的获益，解决目前对血栓认识不足、对出血风险过度夸张的问题，要充分相信临床试验证据。
第五，推行房颤卒中危险分层方法，特别是CHA2DS2-VASc评分方法，这有助于提升和强化医生对老年和女性房颤患者卒中风险的认识，提高抗凝治疗率、华法林的使用率和INR的达标率，进而改善我国房颤抗凝治疗不尽如人意的现状。
武警总医院心内科 刘惠亮主任、贺治民主治医师：这项队列研究显示女性房颤患者卒中的风险高于男性，这可提醒我们在临床诊疗中应重视这种差异性。
预防心房内血栓形成是房颤脑卒中防治的首要任务。目前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林和氯吡格雷，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/欧洲心脏病学会（ESC）房颤治疗指南中概括了房颤患者发生卒中的不同级别的危险因素。
其中，高危因素包括既往血栓栓塞史（脑卒中、短暂性脑缺血发作、其他部位血栓栓塞史）、风湿性二尖瓣狭窄及瓣膜置换术后；中度危险因素包括左室收缩功能下降（EF≤35%）、高血压、年龄≥75岁，糖尿病；低危险因素包括年龄（65~74岁）、女性、冠心病、甲状腺毒症。
有任何1种高危因素或≥2种以上中危因素者，均应接受华法林抗凝；有1种中危因素或≥1种未证实的危险因素者，应推荐使用阿司匹林或华法林治疗（INR为2.0~3.0）；对于没有脑卒中危险因素的患者，推荐使用阿司匹林预防脑卒中。不建议华法林与阿司匹林合用，因其抗凝效果不优于单独使用华法林，但出血风险却显著增加。
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