Front Med：进行性纤维化间质性肺病 (PF-ILD) 的管理

特发性肺纤维化 (IPF) 是典型的进行性纤维化间质性肺病 (ILD)，其特征是呼吸衰竭加速、疾病频繁恶化和早期死亡。尽管非 IPF 纤维化 ILD 的结果通常更好，但有些人会发展出类似于 IPF 的进行性表型。这种进行性纤维化间质性肺病 (PF-ILD) 表型见于结缔组织病（如类风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎/多肌炎）相关的 ILD (CTD-ILD)、纤维化过敏性肺炎 (fHP)、尘肺病（如石棉, 矽肺)、结节病、特发性非特异性间质性肺炎 (NSIP) 和无法分类的 ILD。进展的危险因素包括年龄较大、男性、较低的基线肺功能以及放射学蜂窝状或常见的间质性肺炎 (UIP) 损伤模式。不管疾病触发，PF-ILD 通过自我维持失调的细胞修复、成纤维细胞增殖和肺泡功能障碍的机制进展，这些机制可以作为类似的目标。

药物疗法-抗纤维化疗法

尼达尼布是一种口服细胞内酪氨酸激酶抑制剂，可阻断参与纤维化进程的细胞信号通路。尼达尼布每天两次服用 150 毫克，可减少 IPF、硬皮病相关肺纤维化和最近的非 IPF 进行性肺纤维化个体用力肺活量 (FVC) 的下降。腹泻是尼达尼布最常见的副作用，发生在 60-76% 的个体中。可根据需要使用包含在药物泡罩包装中的止泻剂。

吡非尼酮是另一种口服抗纤维化药物，可通过抑制胶原合成和成纤维细胞增殖来减少纤维化进展。吡非尼酮减缓 IPF和无法分类的进行性纤维化 ILD的 FVC 下降。值得注意的是，由于不可预见的测量变异性，后一项研究没有达到其家庭肺活量测定的主要终点，并利用了临床肺活量测定的次要终点。吡非尼酮每天给药 3 次 (TID)，为期 2 周，但如果出现症状，剂量可以以较慢的速度递增。常见的副作用包括恶心、呕吐、厌食和皮疹。胃肠道症状可以通过止吐药、抗酸剂和充足的膳食来改善。

Tocilizumab 是一种白细胞介素 6 信号传导抑制剂，也具有抗纤维化作用，并且最近被证明可以在系统性硬化症相关 ILD 中保留 FVC，作为focuSSced试验的次要终点，导致其获得 FDA 批准用于治疗硬皮病相关的 ILD。

免疫抑制

免疫抑制虽然用于 CTD 和 fHP，但对 IPF 有害，应避免。随着抗原回避，系统性口服皮质类固醇是有效的非纤维化HP和FHP。然而，最近的数据显示皮质类固醇可能不会改善 fHP 的死亡率或肺功能。对于使用皮质类固醇的 fHP 患者，过渡到硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯可以改善副作用并稳定肺功能。

胃食管反流管理
胃食管反流在 IPF和结缔组织病相关 ILD中很常见，并且可能导致疾病进展。目前的指南推荐在 IPF 中进行抗酸治疗，但证据质量较低 。在回顾性研究中，抗酸剂减少了 IPF 的恶化和肺功能下降并提高了生存率。

肺动脉高压疗法
世界卫生组织（WHO）第3组肺动脉高压（PH）与ILD，并与更坏的症状和运动耐受力，早期死亡率，并增加了补充氧气需要相关。超声心动图显示右心室收缩压 (RVSP) 升高或右心功能障碍，应立即调查合并低氧血症或阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA)。

非药物疗法-支持性护理
应鼓励并为 PF-ILD 患者接种肺炎球菌、流感和 COVID-19 疫苗。间歇性缺氧可能导致肺纤维化的发展。应为静息饱和度或劳力性去饱和度≤ 88%的个体开具氧疗，因为它可以改善运动耐力和劳力性呼吸困难。夜间血氧饱和度测定也应进行，因为最大的睡眠饱和度会超过劳力性去饱和度并恶化结果。

肺移植
ILD是肺移植的最常见适应证，和移植已显示出延长生存期和改善症状中PF-ILD。移植后存活率逐年提高，最新数据显示 1 年存活率为 88.8%，5年存活率为 59.2%。然而，由于年龄较大和合并症，ILD 患者的存活率通常较低。对于合适的患者，应尽早讨论转诊到肺移植中心的问题，因为一旦列出，等待移植的中位时间约为 3 个月。

姑息治疗
尽管采用了目前的治疗方法，但许多 PF-ILD 患者进展时伴随着显着的临终症状负担。使用阿片类药物或苯二氮卓类药物可以安全地治疗致残性呼吸困难。咳嗽的治疗具有挑战性，应侧重于优化其他相关疾病过程。应尽早讨论临终关怀，以避免不符合患者偏好的疗法。早期参与综合姑息治疗可能会减少临终住院治疗，并允许在家中更有尊严地死亡。

未来方向
在过去的 10 年中，IPF 和其他 PF-ILD 的治疗取得了重大进展。尼达尼布、肺康复和适当的氧疗应用于患有进行性纤维化疾病的个体。肺移植应考虑在感兴趣的合适候选人中进行。吸入曲前列环素可用于 WHO 3 组 PH 和功能状态受损的个体，尽管进行了标准治疗。需要更多的研究来确定吡非尼酮、免疫抑制和抗酸治疗在全因和 PF-ILD 亚群中的疗效。

文献出处：

Copeland CR, Lancaster LH. Management of Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases (PF-ILD). Front Med (Lausanne). 2021 Oct 13;8:743977. doi: 10.3389/fmed.2021.743977. PMID: 34722582; PMCID: PMC8548364.