踏“血”寻“菌”-1例脓肿分枝杆菌肺病

前言

由非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）引起的感染在全球范围内不断增加，且由于NTM对许多常见的抗菌药物耐药，导致其治疗非常困难。NTM广泛存在于环境中，只有少数菌种可以引起人类严重疾病和机会性感染，其中脓肿分枝杆菌是最常见的NTM之一，主要引起肺部感染，还可引起皮肤和黏膜感染。脓肿分枝可以感染免疫功能正常的患者，也可以感染免疫功能低下的患者[1]。

肺部基础疾病（囊性纤维化和支气管扩张）以及广谱抗菌药物的使用是感染的高危因素。由于结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌以及非结核分枝杆菌不同亚种之间对药物的敏感性存在很大差异，因此正确的菌种鉴定对于治疗至关重要。本文分享一例抗酸染色阳性启动抗结核治疗，出院后培养鉴定为脓肿分枝杆菌的病例。微生物室及时报告结果并联系患者再次就诊，后续提供非结核分枝杆菌药敏结果供临床参考，使患者得到精准治疗并好转出院。

案例经过

患者，男，56岁，因“反复咳嗽4+年，间断咯血2+年，再发伴加重2+天”于2022年4月21日第一次入院。患者4+年前无明显诱因出现咳嗽，无明显咳痰，平素自行购买药物（不详）治疗，效果欠佳；其后每逢冬季咳嗽加重，随后开始出现咳脓痰；2+年前无明显诱因出现间断少量咯血，院外诊断“支扩”，具体治疗不详，效果可；其后仍有少量间断咯血；2+天前无明显诱因出现咯鲜红色血痰，约十次左右，共计约50ml，伴胸痛，呈牵扯性隐痛，自服“云南白药”后于我院急诊就诊，胸部CT提示“双肺多发支气管扩张伴感染，纵膈淋巴结增大。予以莫西沙星抗感染、氨溴索化痰、卡络磺钠及氨甲环酸止血、地西泮等镇静治疗后，咯血稍好转，为继续治疗，以“咯血”收住入院。

既往史：一般情况稍差，否认肝炎、结核或其他传染病。10+年前院外诊断“类风湿关节炎”，近1年未行相关治疗。

个人史：既往吸烟饮酒史，已戒20+年。

入院查体：T：36.9℃，P：89次/分，R：21次/分，BP：121/87mmHg，HR：89次/分。双肺叩诊呈清音，呼吸音减弱，闻及散在湿啰音。四肢无水肿，手指呈天鹅颈样畸形。余未见异常。

辅助检查：血常规：RBC4.8×1012，HGB108g/L↓， WBC 6.09×109，NEU%73.9，LY%14.6↓，PLT182×109。生化：ALB36.9g/L，GLB43.4 g/L↑，A/G0.85↓，肝酶、肾功未见异常。

影像学检查：

入院诊断：1.支气管扩张伴咯血2.支气管扩张伴感染3.类风湿关节炎。

入院后完善相关检查。肿瘤标志物：CA12567.80U/mL↑，余阴性。抗CCP抗体401.00U/mL↑，抗双链DNA抗体74.1IU/ml↑，RA 290.80IU/mL↑，IgG 19.27g/L↑，CRP17.84mg/L↑，输血前全套无异常。痰涂片未查见真菌和分枝杆菌，痰培养阴性。

4月25日，患者咯血症状好转后行纤支镜检查，无痛纤支镜示：左上下叶支气管、右上叶后段和右中叶支气管可见大量脓性分泌物，各级支气管黏膜光滑，管腔通畅。留取肺泡灌洗液送真菌培养，结核培养，涂片查真菌和分枝杆菌，GM试验，TB-DNA等检查。4月25日肺泡灌洗液涂片查抗酸杆菌（+），见图1，立即报告并通知临床。涂片查真菌（-），GM试验（-），TB-DNA（-），真菌培养和结核培养结果未回报。

图1 肺泡灌洗液抗酸染色

结合患者类风湿关节炎病史多年，实验室查见抗酸杆菌，修正诊断为：1.双肺继发肺结核（肺泡灌洗液涂阳，初治）2.支气管扩张伴咯血3.支气管扩张伴感染4.类风湿关节炎。与患者家属沟通后行HL2EZ抗结核治疗。

4月26日和4月27日，患者痰涂片查真菌和分枝杆菌均为阴性。痰培养示：金黄色葡萄球菌和粘质沙雷菌。

4月28日，患者诉咳嗽咳脓痰明显好转，无咯血、发热，安排出院。出院带药：异烟肼300mg/次、口服、每日一次（晨起空腹），利福喷丁600mg/次、口服、每周两次（晨起空腹，周二、周五），乙胺丁醇0.75g/次、口服、每日一次（晨起空腹），吡嗪酰胺0.75g/次、口服、每日两次。

5月2日，肺泡灌洗液真菌培养基上有干燥菌落生长，见图2，菌落革兰染色阳性，抗酸染色阳性，质谱鉴定未出，转种血琼脂平板，待菌落长出再行质谱鉴定，最终MALDI-TOFMS鉴定为脓肿分枝杆菌（Mycobacteriumabscess），图3。5月9日报告脓肿分枝杆菌生长，并电话联系患者到呼吸科门诊就诊。

图2 沙堡弱培养基菌落形态

图3 MALDI-TOF MS图谱

5月12日，患者肺泡灌洗液结核培养报阳，阳性培养液涂片抗酸染色阳性，结核MPT64抗原检测（-），提示为非结核分枝杆菌，进一步质谱鉴定为脓肿分枝杆菌（Mycobacteriumabscess）。

5月20日，患者为进一步诊治再次入院。自诉第一次出院后仍间断咳嗽、少痰，偶痰中带少许血丝，出院一周后口服抗结核药物期间出现发热，体温达39℃，自行停药后未再发热。

辅助检查：血常规：RBC5.02×1012，HGB116g/L↓， WBC 8.64×109，NEU%64.5，LY%25.8，PLT298×109。生化：ALB38.2g/L，GLB44.1g/L↑，A/G0.87↓，肝酶、肾功未见异常。痰涂片未查见真菌和分枝杆菌，痰培养阴性。

影像学检查：

双肺多发支气管扩张伴感染，以左肺为甚，纵 膈多发淋巴结显示，部分增大。肺动脉干略增粗。

入院诊断：1.脓肿分枝杆菌性肺病，肺泡灌洗液培养明确2.支气管扩张伴感染3.支气管扩张伴咯血4.类风湿关节炎

5月21日，与患者沟通后，开始阿米卡星0.4ivgttqd、利奈唑胺600mgpo q12h、克拉霉素500mgpo bid、头孢西丁2000mgivgtt q8h抗脓肿分枝杆菌治疗。

6月2日，脓肿分枝杆菌药敏结果如下：

图5 脓肿分枝杆菌药敏结果

6月13日，患者带药出院。

案例分析

临床案例分析

支气管扩张伴感染，抗酸染色阳性、TB-DNA阴性，应警惕NTM感染。

该患者有支气管扩张，长期慢性咳嗽、咳痰，第1次入院后完善支气管镜见左肺支气管大量脓性分泌物，肺泡灌洗液查见抗酸杆菌（+），但TB-DNA阴性，结核培养结果未回，与家属沟通后行HL2EZ抗结核治疗并带药出院。出院后仍咳嗽、咳痰、痰中带血，并出现高热，体温达39.0℃，故患者自行停用抗结核药物。与此同时，患者肺泡灌洗液结核培养结果回示脓肿分枝杆菌，故患者再次入院，复查胸部CT提示双肺部分病灶较抗结核治疗前有所加重。临床上若患者有NTM感染的高危因素，抗酸染色阳性，但TB-DNA阴性时，应继续追踪分枝杆菌培养结果，或送检NTM的相关检测。

NTM的治疗仍然是一项巨大的挑战。

许多NTM肺病患者可能被长期误诊为肺结核，并且接受了长期的抗结核治疗，而一般的抗结核治疗对于NTM基本无效，不仅导致医疗资源的浪费，而且患者需承担抗结核药物带来的不良反应，还会使NTM出现获得性耐药。在实际工作中，为追求疗效、避免获得性耐药，常采取多药联合的长程治疗。NTM肺病治疗疗程冗长可达数年，导致许多高龄、合并基础疾病的患者难以耐受。指南[1]推荐脓肿分枝杆菌肺病治疗方案：使用以大环内酯类抗生素为基础，联用一种或多种静脉用抗生素（阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南等），病变局限者可手术切除后联合多种抗菌药物治疗。

检验案例分析

分枝杆菌属的鉴定，对于治疗至关重要。

抗酸染色不能区分结核分枝杆菌复合群（Mycobacteriumtuberculosis complex，MTC）和NTM，抗酸染色阳性需要进一步进行菌种鉴定。初步菌种鉴定方法包括对硝基苯甲酸（PNB）选择性培养基法，MPT64抗原检测，以及核酸扩增试验。绝大多数NTM可在含500mg/LPNB的罗氏培养基上生长，而MTC却不能耐受。MPT64抗原是MTC在液体培养基中生长时分泌的蛋白之一，NTM不分泌此蛋白，本案例中使用了该方法进行了初步菌种鉴定。目前已有多款针对结核DNA的PCR试剂盒上市，其扩增的靶序列为结核特异性的DNA序列。抗酸染色阳性或培养阳性的标本，结核DNA阴性，则要考虑NTM的可能。目前NTM的鉴定方法主要包括分子生物学方法、高效液相色谱技术和飞行时间质谱。其中，飞行时间质谱具有操作简单快速、耗材成本低等特点。

《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》[2]NTM筛查推荐流程：

重视肺泡灌洗液样本在病原学诊断中的作用

本案例中多次送检痰涂片及痰培养，均为阴性。在患者咯血症状好转后进行了无痛纤支镜检查，取肺泡灌洗液送检各项检查，在肺泡灌洗液涂片中查见抗酸杆菌，经培养确认为脓肿分枝杆菌，最终得到明确诊断。肺泡灌洗液采集时不经过口腔和咽喉，因此污染率低，灌洗部位为病灶所在的肺叶和肺段，因此含菌量较高，是理想的病原学送检标本。

知识拓展

分枝杆菌属主要分为两大类，分别是结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌[3]。根据分枝杆菌的生长速度，还可以进一步进行分类，大部分NTM属于快速生长分枝杆菌，少数属于缓慢生长分枝杆菌。在迄今已鉴定的约200种NTM中，95%为环境细菌，其中大多数为腐生或对人类和动物无致病性[4]。通常，NTM在土壤、自然水源和饮用水源等生态环境中非常常见，是导致人类感染的重要途径。目前除发现脓肿分枝杆菌在囊性纤维化患者中存在人与人之间的传播外，没有发现其他NTM感染在人与人或人与动物之间传播[5]。

在我国，与NTM肺病相关的分枝杆菌最常见的5种是：胞内分枝杆菌（52.6%），脓肿分枝杆菌（23.1%），鸟分枝杆菌（8.5%），堪萨斯分枝杆菌（8.1%）和苏氏分枝杆菌（2.6%）[6]。脓肿分枝杆菌是囊性纤维患者和支气管扩张患者中分离率最高的快生长分枝杆菌。

所有快生长分枝杆菌都对一线抗结核药物耐药[7]。对快生长分枝杆菌具有活性的抗菌药物包括氨基糖苷类、大环内脂类、氟喹诺酮类、碳青酶烯类、四环素类、头孢西丁、复方磺胺甲恶唑和利奈唑胺，不同亚种快生长分枝杆菌的药物敏感性差异较大。脓肿分枝杆菌通常对亚胺培南、环丙沙星、复方磺胺甲恶唑、利奈唑胺和强力霉素耐药[7]，克拉霉素、阿米卡星和头孢西丁对脓肿分枝杆菌具有最佳的体外抗菌活性[8]。

案例总结

NTM肺病与肺结核容易误诊，两者具有相似的临床表现。抗酸杆菌阳性，结核DNA阴性时，应考虑NTM的可能。脓肿分枝杆菌对抗结核药物如异烟肼、乙胺丁醇、利福平天然耐药，因此菌种鉴定至关重要。指南推荐对于脓肿分枝杆菌肺病的治疗采用联合方案，且治疗疗程较长。

临床工作中怀疑MTC和NTM感染时，行结核培养及菌种鉴定虽耗时但仍是一种有效的方法，肺泡灌洗液标本是理想的病原学送检标本；其次，药敏结果未出时可根据本地区耐药情况经验选择抗菌药物，但追踪药敏结果至关重要；最后，脓肿分枝杆菌耐药率高，治疗疗程长，如何提高患者的依从性仍是一项挑战。

专家点评

谢轶 四川大学华西医院实验医学科副主任

NTM感染并不少见，但结核与NTM感染的临床症状和影像学表现相似，加之部分实验室尚不能提供有效的检测手段，因此NTM感染极易被误诊为结核。NTM和MTC抗酸染色均为阳性，若不进行菌种鉴定，可能给临床提供混淆不清的信息。因此，加强实验室建设、开展MTC和NTM相关检测十分必要。

对于有结构性肺病的患者，如支气管扩张、囊性纤维化等，若反复治疗效果欠佳，要及时做结核分枝杆菌菌种鉴定，以便区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。本例患者即为初期误诊结核感染，后期鉴定为脓肿分枝杆菌感染的典型病例。对此病例进行复习，可以帮助我们积累经验，避免延误患者诊治。

【参考文献】

Griffith， D. E. et al. An official ATS/IDSA statement： diagnosis， treatment， and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med.175， 367-416 (2007).

非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识.中华结核和呼吸杂志.39， 438-443 (2016).

Wolinsky， E. Mycobacterial diseases other than tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 15， 1–10 (1992).

Tortoli， E. et al. The new phylogeny of the genus Mycobacterium： the old and the news. Infect. Genet. Evol. 56， 19–25 (2017).

Baldwin， S.L. et al. The complexities and challenges of preventing and treating nontuberculous mycobacterial diseases. PLoS Negl Trop Dis.13， (2019).

Tan Y et al. Nontuberculous mycobacterial pulmonary disease and associated risk factors in China： A prospective surveillance study. J Infect. 83， 46-53 (2021).

EL HELOU G. et al. Rapidly growing mycobacterial bloodstream infections. Lancet Infect Dis， 13， 166-174 (2013).

Lee， M. R. et al. Mycobacterium abscessus complex infections in humans. Emerg Infect Dis， 21，1638-1646 (2015).