晚期食管癌患者治疗新选择 | 新辅助化疗联合免疫治疗后实现mPR

食管癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，WHO 2019版消化系统肿瘤分类标准将食管癌大致分为两种组织学类型——食管癌鳞状细胞癌（ESCC）和食管癌腺癌（EAC），我国90%的食管癌病例为ESCC^①。

为了改善局部晚期食管癌患者的远期预后，提高临床疗效，已有研究证实，在新辅助治疗的基础上食管癌是可切除的。新辅助治疗主要包括新辅助化疗和新辅助放化疗，其中，新辅助化疗通过对原发肿瘤进行降期，增加根治性切除和消除（亚临床) 微转移灶的机会，从而降低发生远处转移的风险，在局部和全身发挥作用^②。

近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）的出现冲击着治疗现状，免疫治疗联合新辅助化疗的治疗策略也产生了较好的疗效，有望带来新的曙光^②。本文将分享一例斯鲁利单抗联合化疗用于晚期食管癌患者新辅助治疗的真实临床病例，供广大同道参考。

病例介绍

一、 基本情况

一般状况：男、60岁、吸烟史30余年，1包/天、饮酒史40余年，5两/天；

主诉：进食哽咽感1月余；

现病史：患者于1月前无诱因下出现进食哽咽感，无胸痛咯血等其他不适；

既往史：无高血压、糖尿病等其他基础疾病；

家族史：无肿瘤遗传等病史；

查体：双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，无明显阳性体征。

二、 治疗前辅助检查

√ 实验室检查：肿瘤标志物未见明显异常；

√ 2023-6-22浙大明州医院行胃镜提示：距门齿23cm见占位，25-30cm呈溃疡。

√ 2023-6-28病理结果提示：鳞状细胞癌；

√ 2023-6-29宁波市医疗中心李惠利医院胸部增强CT提示：食管胸中上段占位（考虑食管癌）伴双侧肺门及纵膈多发肿大淋巴结。头颅MRI、腹部B超、锁骨上淋巴结未见明显异常。

√ 2023-6-29行胸部CT：

影像所见：

食管胸中上段局部管壁增厚，软组织肿块形成，管腔狭窄，呈中度强化，最大断面约34mm*24mm大小。双肺门及隔多发结节样肿大淋巴结对称。

胸廓对称。双侧支气管血管東增粗，其间并见散在小斑片状、腺泡状高密度影。两肺散在分布少量纤锥条索状、微小结节状高密度影，界清。两肺多发大小不等空泡状、空腔状透亮影，部分界清，壁薄，以上叶为明显。两肺门结构正常。气管支气管通畅，心影大小如常。未见心包及胸腔积液征象。胸壁软组织未见明显异常。胸廓未见骨质破坏征象。附见：肝脏、左肾多发囊肿，大者位于肝脏,直径約20mm。

诊断及建议：

食管胸中上段占位（考虑食管癌）伴双肺门及纵隔多发肿大淋巴结。请结合内镜检查。

符合双侧细支气管炎改变，请结合临床及吸烟史考虑。

双侧肺气肿伴肺大疱形成（上叶为主）。

两肺散在纤锥灶、微小结节(少量)。

附见：肝脏、左肾多发囊肿。

治疗前胸部CT

三、 临床诊断

T3N2M0 ⅢB 局限期 PS 0分

四、 治疗经过

√ 第一阶段治疗

与患者及家属交代病情，建议予新辅助治疗，治疗方案为：

1. 2023年6月30日、 2023年7月24日、2023年8月26日行免疫治疗，方案为:”斯鲁利单抗300mg”；

2. 2023年7月1日、 2023年7月25日、2023年8月27日行化疗，方案为：“白紫200mg D1.8+奈达铂120mg”，过程顺利，治疗期间未见明显副反应。

3. 治疗后评估

影像所见：

食管胸中上段管壁增厚较前明显减轻。双肺门及纵隔多发结节样肿大淋巴结。

胸廓对称。双侧支气管血管束增粗，其间并见散在小斑片状、腺泡状高密度影。两肺散在分布少量纤维条索状、微小结节状高密度影，界清。两肺多发大小不等空泡状、空腔状透亮影，部分界清，壁薄，以上叶为明显。两肺门结构正常，气管支气管通畅，心影大小如常。未见心包及胸腔积液征象。胸壁软组织未见明显异常。胸廓未见骨质破坏征象。

附见：肝脏、左肾多发囊肿，大者位于肝脏，直径约20mm，无强化。

诊断及建议：

食管癌复查，食管中上段壁增厚明显减轻，请结合内镜检查。

符合双侧细支气管炎改变，请结合临床及吸烟史考虑。

双侧肺气肿伴肺大疱形成(上叶为主)，较前部分增大.

两肺散在纤维灶、微小结节(少量)，较前右肺上叶im29、下叶im38新增。

附见：肝脏、左肾多发囊肿。

（6月29日）

（9月9日）

影像学检查：治疗前后对比（3次治疗后复查提示PR）

第一阶段治疗后各检查报告评估结果

4. 第一阶段治疗后评价

患者经斯鲁利单抗300mg+白紫200mg D1.8+奈达铂120mg方案治疗后3周期，进食哽咽症状较前缓解，且出现体重增加，影像学检查提示食管病灶及纵膈淋巴结较前明显缩小，疗效评价为mPR。

√ 第二阶段治疗

1. 与患者及家属交代病情，患者效果明显，建议行手术治疗，患者及家属抗拒手术，要求继续保守治疗，继续予治疗方案：2023年9月30日行免疫治疗，方案为:”斯鲁利单抗300mg”；2023年10月1日行化疗，方案为：“白紫200mg D1.8+奈达铂120mg”，过程顺利，治疗期间未见明显副反应。

2. 请放疗科会诊，建议行放疗，于2023-10-15开始行放疗。

√ 后续治疗方案：继续予斯鲁利单抗300mg单药维持治疗

五、 病例小结

胸外科，1例食管癌晚期一线，基线肿块巨大，纵隔淋巴结转移，新辅助斯鲁利+化疗3个疗程后复查，影像学下完全缓解，胃镜下黏膜增厚，取活检后有少量癌细胞，疗效评价mPR ，患者自述感觉非常通畅，拒绝手术，目前治疗5个疗程，持续mPR ，接下来预防性放疗照射，计划接下来6个疗程后，斯鲁利单抗单药维持。

讨论

随着程序性死亡受体1（PD-1）和程序性死亡受体-配体1（PD-L1）为代表的ICIs在癌症治疗领域取得的重大突破，给许多患者带来了更多的生存获益^①。本病例中，患者采用新辅助化疗联合斯鲁利单抗的治疗方案，实现了mPR疗效，在未进行手术的情况下仍取得了良好的临床效果。

斯鲁利单抗是我国获批上市的第7款自主研发的创新型PD-1抑制剂^①，它具有六大药物特性，分别为：1、结合表位面积大：斯鲁利单抗与PD-L1的结合表位面积为55%与帕博利珠单抗的结合面积相近，结合位点相似；2、抑瘤活性强：能够增强CD4+ T细胞增殖能力和IL-2释放能力，抑瘤活性强，优于纳武利尤单抗；3、结构稳定：Fc段经S288P结构改造，能稳定的发挥药效，避免临床疗效的不可测性；4、无ADCC和CDC效应：无ADCC和CDC效应，避免杀伤T细胞，从而更好发挥抗肿瘤作用；5、高亲和力：斯鲁利单抗受体占有率＞90%靶点作用水平强，亲和力强；6、免疫原性低：斯鲁利单抗免疫原性低具有良好的安全性。这六大药物特性保证了斯鲁利单抗的疗效和安全性。

斯鲁利单抗一线治疗ESCC的3期临床试验ASTRUM-007是一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照研究，与既往的免疫治疗方案用于ESCC的3期研究一样，采用高标准的研究设计。结果显示，与化疗相比，斯鲁利单抗+化疗方案具有更高的ORR，且应答持续时间更长^①。基于ASTRUM-007研究结果，斯鲁利单抗获得多项指南推荐，开启晚期食管鳞癌免疫治疗新征程^④⑤⑥。

专家简介

汪朝阳

·宁波市医疗中心李惠利医院胸心外科主任医师

·中国医药教育协会肿瘤临床科研创新发展专业委员会委员

·中华医学会宁波市胸心外科分会委员

·中华医学会宁波市胸腔镜分会委员

参考文献：

 ①严小雨,路云,常峰. 斯鲁利单抗联合化疗一线治疗晚期食管鳞状细胞癌的成本-效果分析[J]. 中国药房,2023,34(14):1724-1729. DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2023.14.12.

 ②高鑫,李庆新,胡尕伟. 局部晚期食管癌新辅助治疗策略的研究进展 [J]. 现代肿瘤医学, 2023, 31 (21): 4083-4088.

 ③Jing Huang, et al. 2023 ASCO.#Abstract e16016.

 ④中国食管癌放射治疗指南（2022年版）

 ⑤2023 CSCO食管癌指南

 ⑥2023 CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南