OCC 2016:李为民 缺血性心衰的处理原则

2016-06-03 佚名 医脉通

2016年5月底,第十届东方心脏病学会议(OCC 2016)在黄浦江畔的上海世博中心盛大开幕。在本次会议的心衰论坛中,来自哈尔滨医科大学附属第一医院的李为民教授做了题为“缺血性心衰的处理原则”的精彩报告。首先,心肌缺血领域有一个所谓的“太阳系学说”,最中间为心肌缺血,周围环绕诸多缺血原因,例如冠脉狭窄、炎症、血小板凝血功能、血管痉挛、内皮功能紊乱及微血管障碍等等,这些因素均可导致心肌缺血。缺

2016年5月底,第十届东方心脏病学会议(OCC 2016)在黄浦江畔的上海世博中心盛大开幕。在本次会议心衰论坛中,来自哈尔滨医科大学附属第一医院的李为民教授做了题为“缺血性心衰的处理原则”的精彩报告。


首先,心肌缺血领域有一个所谓的“太阳系学说”,最中间为心肌缺血,周围环绕诸多缺血原因,例如冠脉狭窄、炎症、血小板凝血功能、血管痉挛、内皮功能紊乱及微血管障碍等等,这些因素均可导致心肌缺血。缺血也可导致缺血性心力衰竭,也就是今天要讲的主要内容。


缺血性心力衰竭带来很多MACE事件,导致患者发生心律失常且死亡率增加。随着患者心功能的减损,患者出现的问题就越来越多。2016年欧洲心衰指南将射血分数<40%的心衰定义为严重心衰,40%~50%为中间值心衰(HFmrEF),>50%的为射血分数保留性心衰,由此可见指南对射血分数的重视。研究显示,心脏功能与患者预后密切相关;随着心功能恶化,MACE发生率和死亡率显著升高。


李教授表示,他要强调的是对缺血性心衰的整体性管理。对缺血性心衰的管理目标是提供系统化管理,在社区医院和上级医疗中心之间形成无缝连接,确保缺血性心衰患者全程接受优化治疗。整体性管理主要包括多学科管理、运动训练、BNP监测、远程监测、姑息治疗及患者自我管理。


一、多学科管理


多学科管理对缺血性心衰患者来说非常重要,需要多学科协同工作,包括药剂师、营养师、临床医生、心理专家及社工等,为患者提供全方面管理;通过药物及装置最佳化、充分的患者教育、症状自我监控、出院后随访、及时有效的医疗服务、病情变化的合理评估(I类推荐,A类证据)。


二、运动训练


对运动训练的推荐主要是有氧运动,标准是有节律的运动,时间约为15分钟,心率达到最大心率的60%~80%,有余力做随后的5分钟运动(I类推荐,A类证据)。运动训练禁忌症包括:急性冠脉综合征早期、未治疗的致命性心律失常、急性心衰、未控制的高血压、高度房室传导阻滞、急性心肌炎及心包炎、主动脉狭窄、严重的肥厚型梗阻性心肌病、急性全身性疾病、心内血栓等。


与常规治疗相比,联合有氧运动使心衰患者心血管和全因死亡率以及心衰和全因住院率明显下降。


三、BNP监测


BNP监测能够反映患者预后,BNP水平越高,患者预后越差。2014年发表的一项荟萃分析显示, BNP监测指导的治疗可以明显减少联合终点(全因死亡和因心衰住院)的发生率,该获益主要是在75岁以下患者中出现,75岁以上患者无明显获益。


四、远程监控


远程监控是指通过蓝牙或手机通讯监测患者情况,掌握其生理资料(心电图、血压、体重、呼吸频率及血氧饱和度)。国外学者做过无创性(包括肺动脉)血流动力监测,包括左房压力、右室压力监测。虽然远程监测的效果较好,但证据尚不充分,仍不能写入指南推荐。


五、姑息治疗


目前国内已有学者提出了姑息治疗观点,部分患者不能治就不要“强治”。需要姑息治疗的患者包括:①予以最优治疗后仍然反复住院或再发作的患者;②无法进行心脏移植或体外装置支持治疗;③心脏功能较差,NYHA IV级;④心脏性恶病质或低血清蛋白;⑤完全不能活动;⑥临床判断已接近生命尽头。


对于此类患者,需要经常予以身体、心理和心灵上的安慰,满足患者的需要。国外学者认为心灵安慰主要是宗教安抚,可能对心衰患者有效;必要时关闭ICD,减少患者痛苦。


六、患者自我管理


患者的自我管理包括对药物的依从性、对症状的认知、体重监测、食物和营养、戒烟戒酒、液体摄入及体力活动等等。部分患者病情恶化时会出现早期症状和体征,例如食欲减退、疲劳感及阻抗降低,急性恶化也会出现阻抗降低(<15欧姆)。


心衰药物治疗领域有“金三角”理论,2016年ESC心衰指南突出了ARNI(血管紧张素受体与脑啡肽酶抑制剂)治疗。若患者有慢性心衰,血压较为理想,且耐受ACEI或ARB治疗,可考虑使用ARNI代替ACEI或ARB治疗。由于该药刚刚投入临床使用,所以还需中国医生积累自己的经验。


既然谈到缺血性心衰,就必然涉及改善缺血的问题。改善缺血过程中最重要的是达到供应与需求的平衡,例如间断使用溶栓剂、冠脉血流再分配、血管再生术。硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、伊伐布雷定及钙拮抗剂等药物对缺血性心衰有良好的效果。抗心肌缺血传统治疗遵循的三大原则包括降低左室耗氧量、增加冠状动脉血流和最大化血液的携氧能力,而新技术带来临床治疗的新策略思维包括节约耗氧、代谢调节与冠脉血流的重新分布。李教授认为,若缺血性心脏病患者出现了心衰症状和体征,则应进行冠状动脉造影以明确病变程度,美国及欧洲指南均予以了I类推荐。


目前心脏病学领域的PCI与CABG都取得了很大进展。缺血性心衰患者多存在多支病变,可能需要通过PCI行完全或不完全血运重建。评价手段主要包括影像学、解剖学评价或生理性、功能性评价。以下情况需要分次PCI:①多支病变STEMI;②治疗结果不满意或急性闭塞;③复杂病变,如CTO病变;④手术时间长或患者不耐受。还有完全性闭塞性病变,大规模研究(n>13000)对受试者随访2.65年后发现,开通CTO可延长患者长期存活率。研究证据显示,冠状窦减容、远程缺血适应及循环支持装置均对此类患者有一定疗效。由于心肌缺血会导致心室重构,心室重构会导致心室收缩不同步,这会带来很多问题。PCI对开通急性期和慢性期冠脉能起到良好作用,CRT则能改善心脏收缩不同步。


对于缺血性心衰患者的干细胞治疗,李教授强调了以下几个方面:①寻找适合患者个体的干细胞亚群;②找到最佳剂量和治疗时机;③确定最佳递送方式。旁分泌说是目前干细胞治疗获益的主流假说。



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