Stroke:神经心脏病学新进展

2021-12-21 fuweiwei1 “脑血管病及重症文献导读”公众号

神经心脏病学是一个新兴领域,促进神经学家、卒中医师和心脏病学家在脑与心脏关系的临床和研究方面的合作。

神经心脏病学是一个新兴领域,促进神经学家、卒中医师和心脏病学家在脑与心脏关系的临床和研究方面的合作。在这篇文章中,我们重点介绍了延长心脏监护(prolonged cardiac monitoring,PCM)和左心耳闭合术(left atrial appendage closure,LAAC)预防心房颤动(AF)患者卒中的近期研究和随机对照试验的结果,这些主题对临床实践和未来研究具有潜在的强大影响。

卒中后 PCM

2021年, 发表了6项评估 PCM 用于检测房颤的重要随机对照试验。缺血性卒中患者三项,既往有或无脑血管事件患者三项(表)。

MonDAFIS(Monitoring for Detection of Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke)试验比较了为期7天的住院动态心电图监测与非选择性(隐源性和非隐源性)缺血性卒中或 TIA患者的常规治疗。研究表明,在12个月时两组主要终点(接受抗凝治疗患者的比例)没有差异。在12个月时两组房颤诊断率卒中复发的风险也没有差异(表1)。

在PER DIEM(使Post-Embolic Rhythm Detection With Implantable vs External Monitoring)试验中,缺血性卒中和TIA患者被随机分配到植入式环路记录器(implantable loop recorder,ILR)组或为期28天的外部环路记录组。12个月时,ILR 组和外部环路记录组的主要终点(新诊断房颤)分别为15.3%和4.7%(组间差异10.7% [95% CI,4.0%–17.3%])。未报道12个月时接受口服抗凝剂治疗的受试者总数,干预组之间卒中复发率没有差异(表1)。

STROKE-AF(Stroke of Known Cause and Underlying Atrial Fibrillation)试验纳入了60岁以上或至少1个卒中危险因素的大血管或小血管缺血性卒中患者(已知病因)。参与者被随机分为接受ILR组或常规治疗组。主要终点是12个月时的房颤检出率,ILR组高于对照组(12.1%对1.8%,P<0.01)。虽然ILR组在12个月时接受口服抗凝剂治疗的比例较高,但两组之间卒中复发率没有差异(表1)。

LOOP研究(Implantable Loop Recorder Detection of Atrial Fibrillation to Prevent Stroke)试验将70-90岁无房颤且至少有一个卒中危险因素的患者随机分为 ILR 组与常规治疗组。该研究发现,尽管干预组的抗凝率显着较高,但ILR组与常规治疗组在首次卒中或全身性栓塞的时间上没有差异(4.5%对5.6%,P=0.11)。

在STROKESTOP(Clinical Outcomes in Systematic Screening for Atrial Fibrillation)试验中,来自瑞典2个地区的75至76岁的所有居民随机接受房颤筛查,一组为每天两次拇指ECG共14天筛查房颤,另一组为常规治疗组。只有51.3%受邀参加筛查的个人同意参加。未参加研究的居民的基线房颤、合并症、药物治疗和较差的社会人口因素(如收入和教育)更多。在基线时,干预组和对照组患有房颤的比例分别为12.1%和12.8%。根据意向治疗分析,主要复合终点(缺血性或出血性卒中、全身性栓塞、出血导致住院、全因死亡),干预组的发生率略高于对照组(表)。系统性筛查房颤的临床结局(缺血或出血性卒中)无显着性差异。

认识的差异

总的来说,这些最近发表的随机临床试验证实,PCM与房颤检出率增加相关,即使是在动脉粥样硬化血栓形成和动脉粥样硬化栓塞机制(小动脉和大动脉疾病)引起的卒中患者中也是如此。非心源性栓塞事件后检测到的AF是否与隐源性卒中患者诊断的AF具有相同的栓塞风险尚不清楚。重要的是,这些随机临床试验还表明,较高的房颤检出率提高了口服抗凝剂的使用率,但并不一定会降低卒中发生率或复发率。必须注意的是,对既往卒中或TIA患者进行的试验在评估PCM对卒中复发风险作用方面的效力不足。然而,这些试验的荟萃分析也没有发现PCM与较低卒中复发风险之间的关联。未来的研究不仅应关注PCM较高的诊断房颤率,还应关注那些更可能受益于口服抗凝剂或LAAC的患者(基于栓塞风险和出血风险的全面考量)。

原始出处:

Luciano A. Sposato and Mahmut Edip Gurol. Advances in Neurocardiology: Focus on Atrial Fibrillation. Stroke. 2021 Nov;52(11):3696-3699.

作者: 杨中华

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