病例分享：体型超重的初发2型糖尿病，胰岛功能保护至关重要！
2018-06-06 阿拉蕾 宋美玲 张峻 中国医学论坛报
患者，男，28岁。主诉：反复烦渴多饮1周，加重伴乏力3天。
病例提供者：沈阳市红十字会医院 宋美玲
简要病史
1、患者，男，28岁。主诉：反复烦渴多饮1周，加重伴乏力3天。
2、现病史：患者入院前1周无明显诱因出现烦渴多饮，日饮水量约3000-3500 ml，多尿，每日尿量与饮水量相当，无多食，伴有体重逐渐减轻约8斤，随后出现乏力。
门诊辅助检查显示：FPG 13.8 mmol/L，PPG 23.6 mmol/L，HbA1c 9.2%，尿酮体 3+，尿糖 3+。
3、既往史：无肝炎、结核等病史，无手术外伤史，无食物、药物过敏史。
查体
BP：130/80 mmHg，身高：178 cm，体重：100 公斤，BMI：31.6 kg/m2，腰围：未测，心率：65次/分。
辅助检查
FPG：13.8 mmol/L，PPG：23.6 mmol/L，HbA1c：9.2%。尿常规：尿酮体 3+，尿糖 3+。
肝炎病毒系列：乙肝表面抗体 39.91 mIU/ml，其余正常。
脑彩超：椎基底动脉供血不足。腹部超声：脂肪肝。眼底：近视眼眼底改变。
肝肾功能：谷转氨酶 72 U/L，谷草转氨酶 57 U/L，乳酸脱氢酶 32 U/L，羟丁酸脱氢酶 183 U/L，肌酸激酶 3995 U/L，肌酸酶同工酶 31 U/L。
处理方案
予胰岛素皮下注射，磷酸西格列汀，二甲双胍口服降糖。
予谷红注射液，硫辛酸静滴，甲钴胺口服改善循环，营养神经。
予非诺贝特胶囊口服降脂。
予易善复口服保肝。
治疗过程
1、住院期间血糖监测
2、出院当天复查，FBG：6.3 mmol/L，PPG：6.5 mmol/L，尿常规+沉渣：正常，谷丙转氨酶：81 U/L，谷草转氨酶：41 U/L， 乳酸脱氢酶：254 U/L，其余正常。
3、胰岛素和C肽释放试验
随访情况
1、患者出院时IRI和CPS较好，血糖控制理想，出院后逐步停用胰岛素，采用“西甲”联合用药方案。
3、目前随访时间长达2年，一直采用西甲联合用药，患者的胰岛功能与血糖控制较好，无低血糖反应，未发现其他并发症。
4、血糖变化曲线
用药体会
2、胰岛β细胞功能障碍是2型糖尿病发生、发展的核心病理生理环节之一。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂具有双向调节胰岛α细胞和β细胞的作用，强效降糖同时，具有良好的安全性和耐受性，并可以改善胰岛功能。
3、正常情况下，胰岛β细胞处于动态平衡。2012年，Accili等提出，β细胞去分化才是导致β细胞功能衰竭的主要机制（动物研究）。
4、2016年，Accili等进行首个2型糖尿病胰腺体外研究结果显示，胰岛β细胞去分化程度越高，胰岛素分泌功能下降越明显。但是研究显示，去除高糖毒性，胰岛β细胞的去分化具有“可逆性“。
5、2型糖尿病的治疗目的：除了降低血糖，还需防止胰岛β细胞功能和数量的下降。既往研究显示，DPP-4抑制剂（西格列汀）能使β细胞比例恢复至接近正常水平，有效减少α细胞比例。
参考文献：Mu J, et al. Eur J Pharmacol. 2009; 623: 148-154.
总结
1、患者本身较年轻，降糖目标为胰岛功能的保护，耐受性好，以患者需求为中心选择用药，最终调整为二甲双胍联合西格列汀的方案。
2、西格列汀与二甲双胍的联合治疗，可针对2型糖尿病不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。
3、西格列汀能够全面改善患者空腹血糖，餐后血糖和HbA1c，并促进恢复胰岛形态结构，改善β细胞功能指标。
4、西格列汀用药方便，安全性好，值得信赖。
专家点评
张峻 主任医师
沈阳红十字会医院内分泌科
中国医疗保健国际交流促进会减重代谢外科分会委员，中华医学会辽宁省内分泌学分会委员，中华医学会辽宁省糖尿病学分会委员，辽宁省基层卫生协会糖尿病防治工作委员会副主任委员，沈阳市卫生系列（西医）高级专业技术资格评审委员会专家库成员，沈阳市医疗事故技术鉴定专家组成员。
患者2年前确诊为糖尿病时仅28岁，体型超重。入院治疗时虽血糖较高，但胰岛功能尚存，故在住院期间胰岛素联合口服药物进行治疗，血糖得到控制后，渐停胰岛素，使用西格列汀联合二甲双胍进行治疗，血糖控制理想。
患者使用西格列汀2年来血糖稳定，C肽未见显著下降，可见西格列汀对胰岛功能有良好的保护作用，避免了长期使用胰岛素。“西甲”联用，是2型糖尿病患者的理想用药方案。
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