冠状动脉狭窄就要放支架？未必！带你了解一下冠心病评估的发展史

冠状动脉出现严重狭窄就要放支架？

很多心脏病患者是那么认为的，不少刚刚接触心脏介入治疗的医生甚至也是以血管狭窄程度作为是否进行支架治疗的“唯一标准”。

但是，随着心脏病治疗观念的更新，现在早已不是“唯狭窄论”。经历了三代冠心病评估观念的发展，现在已经形成了更为科学、治疗效果更好、病人获益更大的评估系统。

这次，我们一起了解一下冠心病评估的发展史。

“一叶障目”的时代——狭窄至上

冠状动脉造影提示的冠状动脉狭窄程度，作为过去、现在甚至未来相当长的时间里都会是进行支架置入的重要标准，但是它具有“先天缺陷”。

冠状动脉造影是二维的平面图像，而真实的世界是三维立体的。

二维图像无法充分显示三维世界的细节，比如，偏心型的狭窄病变，心脏病造影时单一体位投照时可能脉狭窄并不重，但换个角度狭窄就会大大增加。固然造影时的多体位投照可以减轻上面的“尴尬”，但是一些“漏诊”也在所难免。

这些“遗漏”的偏心型狭窄发生在冠状动脉远段或是细小分支可能并不会酿成大祸，但是对于左主干等重要位置的病变却会是“致命”的。所以，这就促成了近些年冠状动脉腔内影像学的大发展。

IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描）都可以清晰显示冠状动脉横截面的详细情况。

如此，心内科介入治疗基本“攻克”了左主干病变这个过去只有心外科搭桥、心内科不敢碰触的“禁区”。但是，它高达万元以上的检查费用并不是一般患者能够轻松接受的，要知道普通的冠状动脉造影也才4000元上下。

支架通畅不代表手术成功？——冠脉血流更重要

我们偶尔会遇到这种“悲剧”：支架置入手术进行得很顺利，但患者却不行了？！

心脏病医生发现，有的心脏病患者造影时支架管腔通畅，但是冠状动脉血流却很缓慢，甚至不能有效的灌注远端的心肌。而这就是症结所在！

冠状动脉介入治疗的真正目的什么？恢复缺血心肌的供血。

如果仅仅追求冠状动脉形态学上的“完美”但冠状动脉血流并没有恢复，其实和没有治疗并无差异，甚至更差。所以，心内科医生进行支架植入后会十分关注血流灌注情况，然后追寻病因，通过药物、血栓抽吸、补下支架等方法恢复血流。

心脏病医生最常使用的TIMI血流分级法：

TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流。

TIMI I级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全。

TIMI II级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢。

TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除。

有些支架置入后冠状动脉血流虽然也达到了TIMI II级：血流可以通过，但是流速缓慢。这样患者的预后甚至病死率依然很差，所以，心内科医生会硬性要求TIMI III级才是治疗成功。

TIMI血流也仅仅是评估了主干血管的血流情况，而微血管血流也是十分重要，所以，现在又发展出一些了评估冠脉微血流的方法，大大提高了患者的生存率和生活质量。

欲穷千里目，更上一层楼——冠状动脉血流储备分数

上文提及冠状动脉介入治疗的真正目的是恢复缺血心肌的供血。但狭窄程度和血流灌注都是侧面评估心肌缺血的指标，而真正评估冠状动脉供血功能是否恢复则要依靠——冠状动脉血流储备分数（FFR）。

这就好比一条水管，水管的粗细和水流的快慢都无法充分体现你家的用水的情况：水管粗但水流慢不行，水流快但水管细也不行，单位时间内流出多少水才是最真实的反映。而冠状动脉血流储备分数的意义就在于此！

FFR指导的血运重建被冠名为功能性血运重建，心内科一致公认FFR是冠脉病变功能学评价的“金指标”，它的出现标志着冠心病诊治进入了新时代，也就是功能学时代。

通俗地说，就是以冠状动脉真正恢复供血功能为依据，哪些支架可以下、哪些没必要下，都将“有理有据”！但我们也不能回避，它的价格也是高昂。

经历三代冠心病评估观念的发展，我们的冠心病患者受益匪浅。但这绝不是终点，冠脉评价技术的进步必将更好的服务患者、服务健康！