典型影像征象之--漩涡征

在CT扫描时，多个条带状影围绕一个中心结构呈旋涡状排列，形成一软组织团块影。该征象高度提示小肠扭转时输入和输出肠管围绕一固定梗阻点旋转，并导致肠系膜绕轴旋转，是肠扭转的特异性征象，该征象包括肠管"漩涡征”及肠系膜血管“旋涡征”两个方面。当扭转小肠的输入襻和输出襻围绕着固定的梗阻点旋转时，肠系膜也随之沿旋转轴扭曲并紧密缠绕在肠襻之间，这些扭曲的肠襻和肠系膜血管分支形成了旋涡征中软组织密度的飘带状影，其背景是由肠系膜脂肪形成的低密度，由此形成了类似于气象图上旋风图样的外观，称为漩涡征。

当CT扫描与小肠的扭转轴相垂直时，漩涡征更清楚。 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素，并因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360度以下，严重的可达2—3转。常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转。表现为突然发作剧烈腹部绞痛．多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢；病程稍晚，即易发生休克。另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。乙状结肠扭转：多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史：临床表现除腹部绞痛外。有明显腹胀．有明显腹胀．而呕吐一般不明显。

肠扭转时相应的肠系膜血管发生旋转,在CT图像中出现旋涡状改变通常称为“漩涡征”,表现形式有以下三种:肠管漩涡、肠系膜漩涡及以肠系膜血管为主的漩涡。因大部分病例肠系膜及系膜血管走行较复杂多不在一个平面上显示,因此肠系膜血管漩涡征以增强轴位CT 观察较好。 肠扭转后供给肠管血供的肠系膜血管发生扭曲，肠道血供障碍，肠管缺血缺氧而坏死形成绞窄性肠梗阻。因此，必须尽快准确判断患者的病情以选择哪些适合非手术治疗，哪些需要尽快手术探查。CT在判断肠梗阻患者中的作用，其敏感性达到83%，特异性为93%，准确率为91%。 小肠扭转虽然少见，但却是威胁生命的外科急症。根据小肠扭转的原因可以分为2种类型，一种是原发性小肠扭转，此型没有引起扭转的斛剖学异常，属特发性；另一种为继发性小肠扭转，此型患者多因先天或后天性肠管解剖异常而导致肠扭转。继发性肠扭转最常见的原因是术后粘连，粘连处的小肠被固定在一个点形成一个桩导致腹内疝。发生肠粘连时为防止发生肠坏死必必须认真进行检查、评估，以确定是否需要于术解陈粘连。 急腹症中的肠扭转、肠粘连、内抓疝等在很多情况下肠系膜及其血管同时发生旋转，并在CT图中显示，只要出现旋涡状改变，都可称之为漩涡征。

漩涡征表现可有以下形式：肠管漩涡，肠管漩涡必有水肿系膜伴随，才能将肠管显示，多为静脉，可分为主干或分盘，前者常是扩张的肠系膜r静脉( SMV)围绕肠系膜上动脉(SMA)旋转后者系膜静脉分支构成漩涡状。 Fisher所描述的CT上出现的漩涡征一个肠扭转的病例，该例涡轮的中心是肠系膜上动脉，涡轮样的外观是由环绕的扭曲肠襻所形成。Fishe提出漩涡征以后的文章中，许多作者描述了肠扭转的不同形式。Shaff等将漩涡征的定义延伸到乙状结肠扭转，此处漩涡征中的涡轮是由输入襻和输出襻所形成，中心部分由麻花状扭曲的肠管和肠系膜所构成，其指出涡轮的紧密度与肠扭转的程度成正比。Frank等提出漩涡征也可出现在自肠扭转，此处涡轮的构成包含了扭曲的肠系膜，塌陷的盲肠以及末端回肠襻。扩张的肠段在漩涡征出现处突然中止，高度提示肠扭转，且多为急性发生或者提示液体流入或分泌减少。李文华等指出，漩涡征出现的位置有可能提供引起漩涡的病因。上腹部出现漩涡征，肠管又固定于定位置者，要考虑是否并发于内疝，如小网膜囊内疝、十二指肠旁疝等，应注意识别其解剖关系；中腹部出现漩涡征，多为单纯小肠扭转，而下腹部出现漩涡征，可能与乙状结肠扭转有关。

CT上漩涡征的出现能够提示肠扭转的发生，但是如果扫描平面与扭转轴不相垂直的话，漩涡征可能显示得不明显，其他有关小肠扭转的CT征象也有文献描述，比如扩张肠襻的放射状分布或U形结构，或者在扭转处肠管的纵切面形成的三角状或逐渐变细，上述这些CT征象在小肠闭襻性肠梗阻也可以观察到，依照闭塞段的长度、肠管扩张的程度、闭襻的位置方向以及CT扫描时切面的相对位置不同，显示也有所差异。 Blake和Mendelson报道部分手术如结肠部分切除术后患者，出现漩漏征并不具有特异性。尽管这些下术可能使肠管及肠最膜旋转述180度，但极少出现360度或更大角度旋转形成的漩转形成的漩涡征，因此在这些术后患者中出现漩涡征时，肠扭转仍然是一个排除性诊断。

总之．漩涡征的出现高度提示小肠扭转．但需要注意排除闭襻性肠梗阻。