腹痛止痛避雷攻略
2022-11-03 全科学苑 中华急诊医学杂志
急性腹痛 （AAP）是一种急诊常见的临床症状，是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛， 持续时间不超过5 d。临床表现各异，可从轻微、自限性到严重威胁生命的紧急状态。
急性腹痛 （AAP）是一种急诊常见的临床症状，是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛， 持续时间不超过5 d。临床表现各异，可从轻微、自限性到严重威胁生命的紧急状态。
国外流行病学调查显示， 4.9%~12.1%的非创伤急诊就诊患者以急性腹痛为主要主诉，在年龄超过50岁的人群中甚至高达25%，此类患者病死率为1.4%~2.3%。
急性腹痛时常伴有代谢、内分泌以及免疫功能异常改变，如交感神经兴奋时患者血液中儿茶酚胺类物质分泌增加，呈现紧张、焦虑、烦躁以及恐惧等情绪波动， 导致心率及呼吸增快、心肌氧耗增加，进而诱发心肌细胞缺血和血压升高。同时，患者情绪波动也会干扰病史询问，使其难以配合完成体格及影像学检查。因此，有必要及时给予解痉镇痛治疗以抑制上述恶性循环，进而减轻患者疼痛感受，提升舒适度。
传统观点认为诊断前镇痛治疗可能会掩盖腹痛体征，进而混淆病情评估和延误诊断。但近年来大量的循证医学研究表明，急性腹痛患者诊断前镇痛治疗是安全的，并未显著掩盖腹部体征，对影像学特征、检验学结果、诊断及后续治疗未见负面影响。适量给予解痉镇痛药物能增加急性腹痛患者对接诊医师的信任感，提高患者接受诊治时的配合度，以提高诊断准确性，而延迟镇痛治疗或镇痛不足时则可能降低患者护理质量和满意度。
解痉药物是指能缓解肠壁或膀胱平滑肌痉挛的药物，能够有效缓解急性腹痛患者的腹痛症状，且安全性和耐受性较好。
推荐意见1：急性腹痛不仅是机体一种防御反射，还是一种刺激源，可能会对机体产生严重损害，导致心率增快和心肌氧耗增加，进而诱发心肌细胞缺血和血压升高 ；严重时可显著抑制患者血管活动中枢，导致全身微循环障碍，甚至休克。（强推荐 ：75.0%；弱推荐 ：25.0%）
推荐意见2：急性腹痛患者诊断前解痉镇痛治疗是安全的，并未显著掩盖腹部体征，能够有效缓解患者急性腹痛症状，减轻患者疼痛感受，提升舒适感，增加其对接诊医师的信任感和接受检诊时的配合度。（强推荐：83.3%；弱推荐：16.7%）
推荐意见3：根据急性腹痛病理生理学特点，特别是当患者有炎症、梗阻或功能性腹痛时应及时使用解痉镇痛药物。（强推荐 ：91.7% ；弱推荐：8.3%）
推荐意见4：急诊医师在积极询问病史、体格检查以及完善相关辅助检查寻找病因的同时，可对急性腹痛患者予以适当的解痉镇痛治疗。（强推荐：91.7%；弱推荐：8.3%）
推荐意见5：使用解痉镇痛药物时需遵循病情评估--解痉镇痛--再评估原则、急性腹痛病理生理学特点的原则以及药物作用机制特点的原则。（强推荐：91.7%；弱推荐：8.3%）
推荐意见6：对急性腹痛患者需要进行紧急评估病情，识别出需要紧急处理的心血管源性腹痛。（强推荐 ：91.7% ；弱推荐 ：8.3%）
推荐意见7：急性腹痛病因筛查主要依据病史、体格检查和辅助检查结果，要首先确定患者有无急性腹膜炎体征，是否为外科急腹症。（强推荐：91.7%；弱推荐：8.3%）
推荐意见8：急性腹痛患者病因暂时难以确定时，应遵循定性、定位和定因三原则进行病因筛查。（强推荐：66.7%；弱推荐：33.3%）
图 1 快速准确筛查急性腹痛病因的流程
推荐意见9：急诊医师应根据患者个体情况选择合适的疼痛强度评价量表，优先选择数字评价量表（NRS）用于指导患者完成腹痛严重程度评估；对于交流困难或不能正确使用 NRS的患者可选择 Wong-Baker面部表情量表。（强推荐 ：50% ；弱推荐 ：50%）
图2 数字评价量表（numerical rating scale, NRS）
图3 Wong-Baker 面部表情量表
推荐意见10：急性腹痛时解痉镇痛药物使用指征 ：（1）各类非创伤性急性腹痛患者在完成初步病情评估，排除需要紧急处理心血管源性腹痛 ；（2）不明原因腹痛患者，动态观察病情以及完善相关检查 ；（3） NRS评分≥ 3分的患者 ；（4）确诊的炎症性、梗阻性或功能性腹痛的患者。（强推荐 ：83.3%；弱推荐 ：16.7%）
推荐意见11：急性腹痛患者使用解痉镇痛药物后需要再评估病情，评估内容包括病因诊断是否确定、镇痛效果以及有无不良反应。（强推荐 ：91.7% ；弱推荐 ：8.3%）
推荐意见12：使用解痉镇痛药物时需要密切关注各种注意事项，如禁忌证、给药途径、药物相互作用与配伍禁忌等。（强推荐：83.3%；弱推荐：16.7%）
结 语
成人急性腹痛患者在完成初步病情评估，排除需要紧急处理高危性病因如心血管源性腹痛后，可给予适当的解痉镇痛药物，不仅可以缓解腹痛，减少患者不良情绪，帮助其配合完成诊断流程，也是对患者的一种基本的人文关怀，是发展以人为本的医学实践的重要组成部分。本共识将临床经验与循证医学证据相结合，对针对腹痛解痉镇痛药物使用过程中一些关键性临床问题提出推荐意见，以供临床决策参考，指导合理规范用药。
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