儿童特应性皮炎，拿什么拯救？

复旦大学附属儿科医院皮肤科王榴慧教授

特应性皮炎的皮肤好比一块纱布

特应性皮炎是一种慢性或慢性复发性、瘙痒的炎症性皮肤病，是遗传和环境共同“作用”的结果，它主要涉及到炎症因素引起的免疫改变和皮肤屏障功能异常两方面。王教授引用了一个生动的比喻：如果说健康的皮肤就像塑料薄膜，那么特应性皮炎会让皮肤变成“纱布”。

健康皮肤（塑料薄膜）

特应性皮炎（纱布）

诊断流程四步走

诊断标准

日本特应性皮炎诊断标准（2008年）：诊断特应性皮炎需要同时满足三个条件：1、瘙痒；2、典型皮损形态和分布；3、慢性及慢性复发性病程—婴儿期大于2月，儿童期大于6月。

实验室检查意义

血清总IgE水平：大约80%特应性皮炎患儿血清总IgE水平高，病情越重，IgE水平越高。血清嗜酸性粒细胞计数：可以用作病情变化的指标。特异性IgE滴度：避免可疑过敏原，减轻发作。

特应性皮炎需综合性治疗

一、了解病因和刺激因素并积极采取预防措施

常见诱发因素

（1）非特异性诱发因素：机械刺激、化学因素、微生物、空气污染、交通尾气；

（2）特异性诱发因素：屋尘螨、花粉、狗猫皮屑、过敏性食物

常见的食物过敏原

婴儿：牛奶、鸡蛋、小麦、大豆、花生、坚果；

年长儿、青少年、成人：花粉相关食物，如：桦树花粉—苹果、樱桃、桃子；艾蒿花粉—芹菜，香料；豚草花粉—哈密瓜、香蕉、西瓜。

二、恢复皮肤屏障功能

清水没有保湿效果且过度清洗损害皮肤屏障，而香皂及不合适的皂液会升高表皮PH，损害皮脂膜结构从而释放炎症因子。

因此要正确清洁皮肤需要注意以下几点：

1.清洁剂选择低敏、无刺激的；

2.水温适合在37℃左右；

3.沐浴时间5-10分钟，最后两分钟建议加用沐浴油，以防止表皮脱水；

4.盐浴可去除角质碎屑，适用于有感染倾向和瘙痒剧烈的患儿。

5.洗好澡之后可选择润肤剂进行“安抚”，做到足量、多次，每日至少2次。保湿润肤剂可以防止水分丢失，保持热量，增加经皮吸收度，减少鳞屑形成，促进表皮修复。除此之外还可以减少药物用量和吸收，从而减轻副作用。最近一项国外研究表明，生后3周内对高危新生儿皮肤每日两次使用润肤剂，至六个月特异性皮炎发病率减少50%。

特应性皮炎患者如何使用润肤剂？

轻度皮炎：先大面积使用润肤剂，后局部用药。

中度以上皮炎：特应性皮炎患者若炎症反应重，直接使用润肤剂往往不耐受。单独使用润肤剂而无有效的抗炎治疗，将显著增加播散性细菌病毒感染的风险。因此，可以先局部用药待皮炎控制缓解后，在维持用药的同时大面积足量多次使用润肤剂。

另外，王教授强调，在外用药物之前15分钟使用润肤霜，在外用药物后15分钟使用乳膏。这样可以减少药物用量，减少药物吸收，减轻副作用。

三、药物治疗

1、糖皮质激素

外用糖皮质激素目前仍然是治疗控制各期特应性皮炎的主要手段。可根据病情、病期、部位选用不同强度剂型。通常情况下不会出现耐受，效果不佳与药物强度选择不当有关。

糖皮质激素的使用方法：

1）发作时2次/日，皮损完全消退后减至每周2次，并结合润肤。

2）面颈部使用弱中效激素，不超过一周，后改为间歇使用，或用他克莫司替代。

3）大面积外用糖皮质激素前先要全身用药控制。

合理应用糖皮质激素要坚持“四定”原则：①确定病种，严格掌握适应症；②确定部位；③确定面积（用量）：1单位=0.5g=2个手掌面积；④确定疗程：躯干四肢小于4周，面部和间擦部位小于2周。

2、非激素药物

优势

（1）疗效：每周两次间歇性使用非激素药膏，能显著减少特应性皮炎发炎复发频率和严重程度。

（2）安全：不影响儿童生长发育，没有激素的副作用，并且适合儿童皮肤特点。

外用钙调磷酸酶抑制剂

外用钙调磷酸酶抑制剂阻断T细胞的活化和炎症因子的产生，还可影响表皮抗原提呈细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞。外用糖皮质激素联合外用钙调磷酸酶抑制剂是特异性皮炎长期治疗的首选方案。

外用钙调磷酸酶抑制剂适用于年龄在2岁以上，不愿使用糖皮质激素或激素无效、或有外用激素禁忌征的患儿，同时更适用于皮肤娇嫩部位：眼睑、口周、生殖器、腋窝、腹股沟区域的皮损，并且可以长期使用。作为维持治疗，外用钙调磷酸酶抑制剂安全有效，可减少复发，改善生活质量，但是要注意防晒。

注意：外用钙调磷酸酶抑制剂是否适用于皮肤破溃和糜烂处还有争议。一般情况下如果出现局部暂时性的烧灼感和刺痒感，用药前可先用润肤剂或放入冰箱冷藏后使用。

3、不同程度的患者要根据实际情况采取阶梯治疗。

轻度特应性皮炎的治疗

保湿润肤剂（发作期和缓解期），外用中或弱效糖皮质激素（发作期每天1-2次，缓解期每周2次，持续3月），可以不口服抗组胺药。

中度特应性皮炎的治疗

持续使用保持润肤剂，外用糖皮质激素：小于2岁的使用中效或弱效糖皮质激素，缓解后每周2次间歇使用；2-12岁使用强效或中效糖皮质激素，缓解后使用他克莫司；大于12岁的使用超强效或强效糖皮质激素，缓解后用他克莫司。 必要时口服抗组胺或抗过敏药。

重度特应性皮炎的治疗

渗出控制后使用保湿润肤剂，外用糖皮质激素：小于2岁使用强效或中效糖皮质激素；2-12岁使用短期超强效或强效糖皮质激素，缓解后维持治疗；大于13岁超强效或强效糖皮质激素，缓解后维持治疗。口服抗组胺药，口服或静脉用维生素，必要时使用免疫抑制剂。

注：长期使用抗组胺药安全有效，能缓解合并的过敏症状（鼻炎、哮喘、结膜炎、荨麻疹和皮肤划痕症）。2014版指南指出：第一代、第二代抗组胺药不能缓解特应性皮炎患儿的瘙痒。外用抗组胺药对瘙痒无效。

在治疗特应性皮炎的过程中，系统性糖皮质激素引起的不良反应显著高于疗效。应用于儿童时，要慎重和反复评估。

四、抗微生物治疗

80%特应性皮炎患者皮肤上都有金黄色葡萄球菌定植，系统使用抗生素有效，但是长期使用抗生素可能导致过敏和耐药。

五、变应原特异性免疫治疗（ASIT）

对于有选择性的高度敏感的特应性皮炎的患儿治疗有效，尤其是屋尘螨。合并特应性皮炎的呼吸系统过敏性疾病（包括过敏性鼻结膜炎和轻度支气管哮喘）无ASIT应用反指征。

总结：特应性皮炎无法根治，各种治疗只能缓解消除临床症状，减少和预防复发，避免不良反应并且提高患者生活治疗。