膝关节肿胀的罕见原因--树枝状脂瘤

病史：

一名69岁的男性患者，右膝关节表现出渐进性无痛性肿胀，病程较长。没有活动性炎症的临床或实验室证据。类风湿因子血清学检查阴性，血清尿酸水平正常。进行了右膝关节的放射摄影，超声检查和MRI检查。

影像学检查：

右膝的X线片（图1A和1B）显示髌上囊软组织肿胀，内可见暗示脂肪的微小射线可透区域。他们还表现出明显的关节退行性变化。

图1A-69岁男性，患有间歇无痛性右膝肿胀的长期病史。右膝的侧位X线片显示髌上囊的软组织肿胀，和细小的透亮区域（箭头）暗示脂肪。

图1B-69岁男性，患有间歇无痛性右膝肿胀的长期病史。右膝前后位X线片显示关节退行性改变，关节间隙减小，软骨下硬化和骨赘形成。

使用高频探头进行右膝超声检查，显示髌上囊中膝盖多个类似高回声的区域（图1C），有积液。 彩色多普勒超声检查评估，未显示肿块中有任何血管分布。

图1C-69岁男性，患有间歇性无痛右膝肿胀的长期病史。右膝的纵向超声像图显示漂浮在髌上囊的关节积液中的叶状高回声肿块（箭头）。

 MR图像显示髌上囊中的叶状分叶状肿块，其信号强度与所有脉冲序列上的脂肪相当。另外，看到大的右膝关节积液（图1D，1E，1F和1G）。

图1D-69岁男性患，有间歇性无痛右膝肿胀的长期病史。右膝关节的轴向T1加权涡轮自旋回波图像（TR / TE587/20，层厚6 mm，矩阵294×448）显示髌上囊中的叶状高信号包块（箭头）。

图1E-69岁男性患，有间歇性无痛右膝肿胀的长期病史。右膝关节的冠状位T1加权涡轮自旋回波图像（TR / TE599/20，层厚4 mm，矩阵448×444）显示髌上囊中的叶状高信号包块（箭头）。

图1F-69岁男性，患有间歇性无痛右膝肿胀的长期病史。矢状质子密度加权脂肪饱和图像（2,000/14，层厚4 mm，矩阵320×320）显示，对叶状肿块抑制的高信号强度，证实了其脂肪含量。注意大量积液伴有退行性改变。

图1G-69岁男性，患有间歇性无痛右膝肿胀的长期病史。轴向STIR图像（8,990 / 28，层厚6 mm，矩阵294×448）显示低信号叶状肿块（箭头），再次证实脂肪含量。

树枝状脂瘤（Lipoma arborescens）是一种相对罕见的关节内病变，其特征是滑膜组织的绒毛脂质增生。来自拉丁文arbor（意为树）的术语“arborescens”，描述了这种脂质绒毛状滑膜增生的特征性树状形态，其类似于类似滑动的滑膜肿块。霍法在1904年首次描述（Albert Hoffa，德国外科医生，1859-1907;论文发表于美国医学会年会，大西洋城，新泽西州，1904年），将其归因于创伤后脂肪组织增生。这种情况的确切原因尚不清楚，但已被假设为滑膜对关节创伤，慢性滑膜炎或关节炎样类风湿性关节炎的非特异性反应性改变，而不是肿瘤过程[1,2]。

临床上，最常见的发现是受影响的关节无痛性肿胀的隐性发作，通常多年，随后是进行性疼痛并伴有间歇性关节积液。发病年龄自19-68岁不等，男女发病率无明显差异，多见于中老年人。临床表现的恶化，滑膜下组织脂肪细胞伴炎性细胞向滑膜组织浸润并过度增生有关。最常累及膝关节（几乎所有膝关节LA报道均位于髌上囊区），也可见于髋、肩、踝、肘等关节，偶见于关节周围滑囊及腱鞘[3]。实验室检查的结果，包括红细胞沉降率和类风湿因子和尿酸水平的血清学分析是正常的。关节抽吸对晶体和细胞是阴性的，关节液的培养是无菌的[1]。

病理学上，树枝状脂瘤由滑膜绒毛的乳头状增生，和成熟脂肪组织代替亚滑膜组织组成[1]。许多特征性发现允许在不同的成像技术上对树脂脂肪瘤进行有信心的诊断。

X射线片显示非特异性变化，如关节充盈，以及常见的关节骨关节炎变化， 关节边缘的侵蚀性骨骼变化不存在或极少。然而，当在位于滑膜囊或关节凹陷中的高密度区域中可以看到提示脂肪的射线可透区域时，可以怀疑诊断[3]。

超声检查在确定膝关节滑膜表面中树枝状脂瘤的程度和位置方面是准确的。它显示了一种高回声，类似叶状的肿块，在关节操作过程中实时弯曲和波动[4]。

CT上的发现是一种类似滑膜的滑膜肿块，其CT值在脂肪、关节积液范围内，并且在静脉注射造影剂给药后没有增强[2]。

已经在若干文章[5-7]中描述的树枝状脂瘤的MRI表现是典型的，并且对应于滑膜异常的脂肪增殖。

典型LA可见滑膜增生，呈树枝状、“棕榈叶状”、绒毛状、结节状，若缺乏对此病的认识常误诊为慢性滑膜炎症。

LA信号(与肌肉组织比较)在T1WI及T2WI序列上均表现为较高信号，在脂肪抑制序列上肿瘤信号明显减低。

LA常伴较大量关节积液，因此在T1WI上序列上高信号的肿瘤组织与低信号的积液形成十分鲜明的对比。

LA梯度回波序列上常可出现线状或环形的化学位移伪影。

肿瘤组织虽然含有丰富毛细血管,但很少发生出血后的含铁血黄素沉积，有学者认为这可以与色素沉着绒毛结节性滑膜炎相鉴别。

LA在T1WI序列钆剂增强后脂肪成分无强化，滑膜明显强化。

鉴别诊断

1.色素绒毛结节性滑膜炎

病理基础为关节滑膜弥漫性或者局限性增生，聚集呈海绵状或融合呈结节状，含有十分丰富的不成熟毛细血管，易发生反复性出血而导致含铁血黄素沉着,其在T1WI与T2WI上表现为低信号，特别是梯度回波序列上出现的结节状极低信号为本病的特征性表现，可有骨质侵蚀，关节积液多为血性，与LA短T1、长T2信号以及少见出血的特点不同。

2.滑膜骨软骨瘤病

该病发生于关节囊或者腱鞘内,病理改变为滑膜增生和滑膜内结缔组织向软骨、骨组织化生，根据Milgram分期分为三期。

Ⅰ期和Ⅱ期主要表现为滑膜组织增生，Ⅲ期主要表现为关节囊或关节腔多发游离体合并滑膜增生，该病相对轻微的滑膜组织增生合并单发或多发游离体而不同于单纯的滑膜组织增生的LA，此外，增生的滑膜组织MR信号亦不同于LA。

3.滑膜脂肪瘤

真正的关节内脂肪瘤，罕见；

结节状肿物，有蒂，边界清晰，多单发，T2W1其内常可见低信号纤维分隔；

无滑膜绒毛结节状增生及滑膜下脂肪浸润；

少见棕榈叶样或绒毛状的滑膜增生。

参考文献：

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 https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.07.7073