龚侃教授分享北大泌尿所30年经验：散发性双肾癌的预后因素分析及手术治疗策略探索

肾癌是最常见的泌尿系统肿瘤之一，全球发病率为4.5/10万，每年新增确诊超40万例^[1]。90%以上的肾癌为单侧发病，双侧肾癌为肾癌的一种特殊类型，占肾癌的1%~5% ^{[2, 3]}。双侧肾癌可同时或异时发展，现有文献大多认为同时性双肾癌是指双肾在6个月内先后或同时发生恶性肿瘤，若时间间隔超过6个月则为异时性双肾癌^[4-6]。同时性双肾癌约占肾癌的4％，异时性双肾癌占肾癌的0.4％^[7]。从分子遗传学的角度，双侧肾癌可以分为遗传性和非遗传性。遗传性指患者有阳性家族史或患有遗传性肾癌综合征^[8]。非遗传性又称散发性，其发病与遗传因素无明显关联。受限于较低的发病率，目前对散发性双肾癌的研究仍不充分，如何制定个体化的治疗策略，尽可能延长患者的生存期、提高患者生存质量是当前散发性双肾癌治疗面临的主要挑战。

因此，我们分析了北京大学第一医院近30年来的散发性双肾癌病例，总结出了北大泌尿所在散发性双肾癌手术治疗领域的经验，以期进一步优化临床个体化治疗决策、提高患者预后提供证据。

我们回顾性收集了1986年6月-2015年12月于北京大学第一医院就诊的双肾癌患者的临床资料，排除其中的遗传性肾癌患者，最终纳入148例散发性双肾癌患者。我们使用Kaplan-Meier生存曲线分析患者的总生存率（OS）和肿瘤特异性生存率（CSS），采用Cox比例风险模型分析预后影响因素。使用美国SEER数据库进行外部验证。

148例散发性双肾癌患者约占同期本中心收治的所有肾癌患者的2%，其中88名患者为同时性双肾癌，60名患者为异时性双肾癌。散发性双肾癌患者的中位发病年龄为54岁。93.7%的肿瘤组织学类型为透明细胞癌，8.78%的患者诊断了多灶性肾癌（2-5个肿瘤），双侧肾癌的组织学亚型一致率为91.9%。对于异时性双肾癌患者，其两次肾癌的中位发病间隔时间为73.5个月，两次肾癌的直径、T分期、核分级均无明显差异。对散发性双肾癌患者临床病理特征的多因素Cox回归分析结果显示，双侧均未接受手术治疗，术后慢性肾脏病（CKD）分期为3期及以上，高T分期和肿瘤多灶性是影响预后的独立危险因素（P＜0.05）。共124例患者（83.7%）接受了双侧手术治疗，其中75例行一侧肾部分切除术+对侧根治性肾切除术（PN+RN），44 例行双侧PN；16例接受单侧手术治疗。双侧PN、PN+RN患者术前eGFR无显著差异（p=0.774），双侧PN术后eGFR平均下降15ml/min/1.73m2，PN+RN术后eGFR平均下降31.7ml/min/1.73m2，两组间有显著差异。共136例患者（91.9%）完成随访，中位随访时间77个月。生存分析结果显示，所有患者的5年OS为85.9%；与单侧手术组（5年OS：75.2%，5年CSS：81.5%）和未手术组（5年OS：0，5年CSS：0）相比，双侧手术组的患者生存明显获益（5年OS：92.7%，P=0.038，P＜0.001；5年CSS：93.6%，p=0.048，P＜0.001）；相较于异时性散发性双肾癌患者（5年OS：94.6%），同时性散发性双肾癌患者（5年OS：79.3%）的预后更差；相较于单灶单发的散发性双肾癌患者（5年OS：86.8%），伴有多灶性的散发性双肾癌患者（5年OS：76.9%）的预后较差；接受双侧PN治疗的患者（5年OS：84%）预后好于接受一侧PN+对侧RN治疗的患者（5年OS：56%）。

我们从美国SEER数据库筛选出2010年1月-2020年12月的2702例双肾癌患者作为外部验证。在基线特征方面，与本中心患者相比，SEER双肾癌患者的中位发病年龄更大（63岁），肿瘤组织学类型中的透明细胞癌占比相对较小（65.4%），双侧肾癌组织学亚型一致率较低（63.8%），选择接受双侧手术治疗的患者比例相对较小（57.1%）。生存分析显示，接受双侧PN治疗的患者预后最好（5年OS：93.7%，5年CSS：98.4%），接受一侧PN+对侧RN治疗的患者5年OS为85.3%，5年CSS为89.7%，未手术组预后最差，与本中心结果一致。

基于上述分析，我们总结了北大泌尿所散发性双肾癌手术诊疗流程（图1）。对于散发性双肾癌，应首选双侧手术治疗，其可实现较好的肿瘤控制效果，其中接受双侧PN治疗的患者生存获益最为显著，也更有利于肾功能的保护，双侧PN可作为散发性双肾癌患者手术治疗的首选。

图1 北大泌尿所散发性双肾癌手术诊疗流程

参考文献

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