乙肝合并丙肝病毒感染伴2型糖尿病1例

　　一、病例资料

　　患者男性，63岁。广东湛江人，汉族，退休教师。因反复疲乏、纳差、尿黄15年余于2009年4月27日就诊。患者15年前无明显诱因出现疲乏，食欲不振，身目黄染、尿黄，曾到广东省人民医院就诊，检查发现肝功能异常，丙型肝炎抗体为阳性，诊断为“急性丙型肝炎”，给予护肝治疗1月余，症状缓解。

　　14年前曾用普通干扰素治疗1月余，因出现严重的骨髓抑制自行停药。后反复出现疲乏、纳差、尿黄等症状，期间复查肝功能均轻度异常，长期服用“护肝宁、联苯双酯”等护肝药物，效果欠佳，近期出现明显的转氨酶上升，为行抗病毒治疗就诊。

　　既往史：患者40余年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功能无异常，一直未诊治，15年余前因舌癌在广东省人民医院行舌癌切除术，术后恢复好，4年前发现2型糖尿病，间服用阿卡波糖片，空腹血糖一直控制于7～8mmol/L，餐后血糖控制于10～11mmol/L，遂于2年前已停用，控制饮食，血糖在正常范围。体格检查：皮肤巩膜无黄染，肝掌阳性，未发现蜘蛛痣，未发现皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。左侧舌头部分切除。腹平坦，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未触及。2009年4月27日肝功能指标，ALT为313U/L，AST为309U/L;空腹血糖为6.33mmol/L。血清学指标：白细胞计数为3.56×109/L，中性粒细胞计数为1.39×109/L，血小板计数为95×109/L。HCV RNA载量为2.81×106IU/ml，HBV DNA载量<500IU/ml。诊断为：(1)病毒性肝炎(乙型、丙型重叠感染)慢性(中度);(2)2型糖尿病;(3)肾结石;(4)舌癌术后。

　　患者于2009年4月28日开始应用“聚乙二醇干扰素α-2a 135μg，每周1次，联合利巴韦林0.9g/d”进行抗病毒治疗。治疗期间监测空腹血糖波动于7～9mmol/L，餐后血糖波动于9～12mmol/L，胰岛素抗体阳性，糖化血红蛋白为7.0%～7.5%，一直无特殊不适，未服用降糖药。患者于2009年6月14日检测HCV RNA<1.0×103IU/ml，肝功能稳定，2010年3月30日检测HCV RNA<15IU/ml，于2010年6月30日停药，每月复查均未出现病毒学突破。

　　二、讨论

　　目前研究结果显示丙型肝炎患者易患2型糖尿病(T2DM)，同时在干扰素治疗丙型肝炎的过程中，干扰素可引起患者糖代谢紊乱以及发生1型糖尿病。

　　目前认为慢性丙型肝炎过程中肿瘤坏死因子α被激活，而肿瘤坏死因子α与胰岛素抵抗相关，因此丙型肝炎患者易患2型糖尿病。而干扰素治疗丙型肝炎导致葡萄糖代谢紊乱或1型糖尿病的相关机制，目前还尚未完全清楚，可能的发生机制是在易患糖尿病的遗传基础上，干扰素治疗丙型肝炎的同时引起或加快体内相关的自身免疫紊乱的进程，对该类患者的胰岛β细胞产生免疫性损伤，最终导致1型糖尿病的发生。因此目前认为对有糖尿病家族史的丙型肝炎患者可测定患者的γ-氨基丁酸自身抗体、胰岛细胞自身抗体及胰岛素自身抗体的水平，以预测糖尿病发生的危险性及分型 。

　　对于丙型肝炎合并糖尿病患者，测定病人血清中的胰岛细胞自身抗体，预测干扰素治疗后发生自身免疫性疾病的危险度。对该类自身抗体滴度高的患者，治疗过程中应严格监测血糖水平及自身抗体的变化情况，以便及时调整治疗方案，确定是否调整干扰素治疗或是加用胰岛素治疗。本病例是丙型肝炎合并2型糖尿病史的患者，胰岛素自身抗体阳性，既往服用阿卡波糖片控制血糖理想，在使用干扰素过程中未降糖治疗，患者血糖仍能维持稳定。因此2型糖尿病不是干扰素治疗绝对禁忌证，即使胰岛素抗体阳性，但只要血糖能控制稳定，仍可干扰素抗病毒治疗。