严重颈部坏死性筋膜炎并发颈内静脉血栓1例
2017-10-25 佚名 华西口腔医学杂志
患者入院前10d出现左下后牙疼痛，未予治疗。6d出现左面部肿痛，体温升高，最高达38.5℃，于当地卫生所就诊，给予输液治疗4d（具体不详），肿痛进行性加重，出现寒战。1d前肿痛进一步向左面颈部弥漫，皮色发红，触痛明显，呼吸时稍费力，张口受限，吞咽困难，伴呛咳，来解放军第252医院就诊。
【一般资料】
患者男，44岁。
【主诉】
患者男，44岁。
【现病史】
患者入院前10d出现左下后牙疼痛，未予治疗。6d出现左面部肿痛，体温升高，最高达38.5℃，于当地卫生所就诊，给予输液治疗4d（具体不详），肿痛进行性加重，出现寒战。1d前肿痛进一步向左面颈部弥漫，皮色发红，触痛明显，呼吸时稍费力，张口受限，吞咽困难，伴呛咳，来解放军第252医院就诊。
【既往史】
【体格检查】
体温38.2℃，脉搏84次·分-1，呼吸20次·分-1，血压18.0/10.0kPa，神志清楚，急性病容，颈前部及胸骨柄平面以上皮肤充血，轻度水肿。左侧面颈部弥漫性肿胀，上至颧弓下水平，下至胸骨柄平面，以腮腺咬肌区、下颌后凹、左侧颌下区最为明显，表面皮肤充血，质硬，皮温高，可触及凹陷性水肿，触痛明显。张口度一横指，口底肿胀，口腔黏膜及咽部不能窥视。
【辅助检查】
白细胞14.11×109L-1，中性粒细胞比率82.04%，淋巴细胞比率7.5%，红细胞4.00×1012L-1，血红蛋白128g·L-1，血小板计数52×109L-1。电解质：钾2.83mmol·L-1，钠133mmol·L-1，氯94.3mmol·L-1，钙2.20mmol·L-1。CT检查：左侧面颈部软组织弥漫性肿胀，左侧腮腺间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙、咽后间隙、内脏旁间隙大量软组织积气，下方越过舌骨平面（图1）。
【初步诊断】
头颈部坏死性筋膜炎。
【治疗】
急诊行颈部多间隙感染切开引流术，纤维支气管镜经鼻插管全身麻醉，术中于左颈部舌骨平面和锁骨上方平面作平行切口，探查见颌下腺充血、肿胀，炎性浸润明显，下颌骨升支后缘腮腺间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙、咽旁间隙、颏下间隙、颌下间隙、内脏旁间隙内引出大量脓性分泌物，外观稀薄、淡咖啡色样、恶臭，颈部筋膜呈灰白色，脂肪组织溶解，充分开放各间隙，剪除坏死筋膜组织，取分泌物送细菌培养和药敏检查。拔除口内患牙。大量碘伏过氧化氢液体、生理盐水冲洗脓腔，放置引流管。患者带气管插管人住ICU，给予镇静镇痛、三代头孢抗生素+奥硝唑抗感染、营养支持、改善微循环、维持水电解质平衡等治疗，颈部冲洗换药每天2次。术后患者每次换药均有大量脓性渗出，细菌培养未检出，虽经积极治疗，患者仍出现谵妄等中毒症状，血清降钙素原水平持续维持10ng·mL-1以上，复查CT感染向气管前间隙及对侧颈鞘扩散，于术后第4天，全身麻醉下行二次切开清创术，扩大切口范围，沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口，清除原感染间隙及气管前间隙坏死组织。术后给予呼吸机辅助呼吸并维持原有治疗方案，患者白细胞水平逐渐恢复至正常范围，体温反复于36.1～38.2℃，偶伴有寒战，血清降钙素原水平仍未降至正常水平，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。第2次手术后7d，患者左颈部突然出现少量渗血，继而出现喷涌式出血，急诊全身麻醉下手术探查，见左侧颈内静脉下段破裂，其内有长约1.5cm血栓，于其上下端将颈内静脉剪断结扎，周围组织行清创处理（图2）。术后继续维持原有治疗，细菌培养结果为鲍曼不动杆菌，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注，患者病情逐渐稳定，颈部分泌物减少，新鲜肉芽组织逐渐生长。第3次手术后9d，行颈部切口拉拢缝合术，第37天治愈出院。患者共住院47d，先后4次手术。术后随访1年，患者颈部仍有轻度活动障碍，未见复发。
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