“三无”患者遭遇**扭转型室速，幕后真凶究竟是谁？
2018-09-16 简书 医学界心血管频道
尖端扭转型室速（torsades de pointes，Tdp）是临床上一类恶性心律失常，因发作时QRS波的尖端围绕基线扭转而得名。这类心律失常易反复发作，导致昏厥，可发展为室颤，患者猝死风险极高。因此，早识别、早诊断、早药物及植入型心律转复除颤器（ICD）对降低该类患者死亡率具有重要意义。
尖端扭转型室速（torsades de pointes，Tdp）是临床上一类恶性心律失常，因发作时QRS波的尖端围绕基线扭转而得名。这类心律失常易反复发作，导致昏厥，可发展为室颤，患者猝死风险极高。因此，早识别、早诊断、早药物及植入型心律转复除颤器（ICD）对降低该类患者死亡率具有重要意义。
但是，今天讲到的这类Tdp与我们认识的典型Tdp不同——无典型危险因素、无典型病因、无典型心电图表现。
那么，三无”Tdp，这是怎样的一类Tdp呢？其发病机制是什么？与典型Tdp的治疗有什么不同呢？我们先从一个病例说起。
年轻男性频发恶性心律失常，为何？
病例介绍
患者是一位29岁的青年男性。既往体健，无猝死家族史。
5个月前坐在办公桌前工作时突发室颤，成功心肺复苏后，于医院完善了室颤病因的相关检查，包括左心室造影、冠脉造影、心脏超声和心脏核磁，检查结果均为阴性，未发现缺血性或器质性心脏病证据。随后医院为患者植入了单腔ICD。
院外患者未再发作室颤。直到此次起病，患者因上呼吸道感染后出现了心悸、头晕、并感到多次电击就医。入院时生命体征、体格检查、血常规及电解质结果均在正常范围。心电图如图1，可见频发室早、呈三联律，QT间期及QTc间期分别为340 ms及380 ms，均在正常范围内。
图1
住院期间患者发生一次晕厥，同步心电监护示波如图2，记录到一次Tdp发作，可以判断Tdp应为此次晕厥的原因。
图2
我们知道，典型Tdp多伴有QT间期延长。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血 或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。
但是，该患者QT间期正常，无器质性心脏病证据，无猝死家族史，无原发性心律失常综合征如Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征、致心律失常右室心肌病等的心电图相关表现——“三无”患者，却频发恶性心律失常，背后的真凶是什么？
短联律间期室早，是Tdp的元凶吗？
接下来我们细细分析、抽丝剥茧、寻找真相。
首先，本例患者无结构性心脏病基础，也无原发性心律失常综合征如Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征等的心电图表现及家族史，频发室颤，因此该患者的室颤发作可归类于特发性室颤。
其次，我们仔细观察晕厥发作时的心电监护示波，可以发现Tdp的发作由一个室早触发而来，并且该室早形态与患者窦性心律时12导联心电图的室早形态一致。
接下来我们总结一下该室早特点（图3）：① 单形性室早，呈类左束支阻滞图形；② 电轴左偏，II、III、aVF导联以负向波为主；③ 胸前导联移行晚，位于V6导联；④ 联律间期非常短，为240 ms，每个室早均落在前一个T波的升支；⑤ QT间期及QTc间期分别为340 ms及380 ms，均在正常范围内。前三个点可以推断出室早来源于右室偏下的异位激动灶，后两点提示该室早有较为特殊的特征。
图3
那么，患者频发的短联律间期室早和Tdp有关联么？
查阅文献发现，1994年，Leenhardt等首次描述了一类特发性室颤的心电图特征，该类特发性室颤发作前其触发性室早的联律间期非常短（≤300 ms），因此被命名为短联律间期尖端扭转型室速（short-coupled torsades de pointes，scTdP）。其触发性室早联律间期多为220-280 ms，一般不超过300 ms；形态常恒定一致或有轻度变化，绝大多数呈左束支传导阻滞伴电轴左偏，提示其起源部位靠近右室心尖部。
需要注意的是，该类特发性室颤与典型的Tdp不同，典型的Tdp合并QT间期延长，而scTdp拥有正常的QT间期。在Leenhardt的病例系列中，超过35%的患者发生了猝死，约30%的患者合并猝死家族史。
本例患者无猝死家族史，但该患者经历了猝死生还，并且心电图表现符合scTdp特点，因此可诊断为短联律间期尖端扭转型室速——scTdp。
如何治疗呢？仅ICD就够了吗？
scTdp不同于Tdp，其治疗上有特殊么？该患者已经植入ICD，但上呼吸道感染后ICD频繁放电，还有其他治疗措施么？
目前的文献研究指出，scTdp的治疗包括药物治疗、射频消融治疗以及ICD植入。
药物治疗：钙离子拮抗剂（CCB）尤其是维拉帕米，可通过延长联律间期抑制短联律间期室早，进而减少或消除Tdp触发，是目前唯一被证实对scTdp治疗有效的药物。目前文献指出，胺碘酮、β-受体阻滞剂、奎尼丁对scTdp治疗无效。
射频消融：有研究证实，对触发性短联律间期室早射频消融，能够预防80%以上的特发性室颤患者5年内室颤或多形性室速的复发。
ICD植入：需要指出的是，虽然scTdp对CCB类药物及射频消融治疗敏感，但是两者均不能完全消除室性心律失常复发及猝死的风险。对于特发性室颤的患者，ICD植入是基石。
我们可以看出，治疗方面，scTdp与典型Tdp存在差异。两者均是ICD植入的强适应证，但对于scTdp，CCB类药物及射频消融治疗可明显抑制易感环境下触发性短联律间期室早，对减少ICD放电有重要作用，这与典型Tdp治疗明显不同。
本例患者在上呼吸道感染后发作Tdp，早前植入的ICD成功放电并避免猝死发生，证明ICD植入在易感环境下能挽救生命。为减少易感环境下ICD频繁放电，为该患者处方维拉帕米口服治疗，心电监护示波室早完全消失。
上呼吸道感染治愈后该患者接受了室早射频消融术，术中证实为右室间隔靠下来源的异位激动灶。术后随访，未再发现短联律间期室早，ICD未再放电。
分子机制：探索精准医疗
该患者为青年男性，诊断特发性室颤，无猝死家族史，因此当地医院为其安排了基因检测，发现蓝尼丁受体（RyR2）的基因编码区存在一个显著突变位点。
RyR2位于心肌细胞肌浆网，通过介导钙致钙释放过程促进心肌细胞收缩。已证实儿茶酚胺敏感性室速患者中RyR2存在突变，最近的研究显示RyR2变异体的两个错义突变与scTdp有关。
本例患者RyR2变异体的突变位点尚未被报道，其对scTdp的发生机制有何影响？是否为scTdp诊断及治疗的重要靶点？相关研究正在进行。
小结：抽丝剥茧、方得始终
临床工作繁重琐碎，总会遇到非典型的病例。然而我们看到的信息就像浮在海面上的冰山，只是一角，海面下的情况复杂多变、信息体量庞大，因此我们需要逐步分析、查阅资料、不断积累。
今天这个病例，知识点我们归纳如下：
有恶性心律失常发作史或猝死家族史的患者，发现短联律间期室早（联律间期≤300 ms）需警惕scTdp诊断。
scTdp与典型的Tdp不同，典型的Tdp合并QT间期延长，而scTdp拥有正常的QT间期。
植入ICD是scTdp治疗的基石，同时其触发性短联律间期室早对CCB类药物及射频消融术治疗敏感，可减少Tdp发作及ICD放电，这与典型Tdp治疗不同。
目前陆续有文献报道scTdp存在RyR2基因突变，临床工作中我们对scTdp应早期发现、早期诊断，并进行分子机制探索，可为该类患者未来的精准医疗提供理论依据。
原始出处：
1.Beach LY ,?Goldschlager N ,?Moss JD ,?Scheinman MM. Idiopathic?Ventricular?Fibrillation?in a?29-Year-Old?Man. Circulation. 2017 Jul 4;136(1):112-114. doi: 10.1161/circulationaha.117.029120.
2.Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, Nürnberg M, Maison-Blanche P, Cou- mel P. Short-coupled variant of torsade de pointes: a new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation. 1994;89:206–215.
3.Knecht S, Sacher F, Wright M,et.al. Long-term follow-up of idiopathic ventricular fibrillation ablation: a multicenter study. JACC. 2009;54:522–528. doi: 10.1016/j.jacc.2009.03.065.
4.Cheung JW, Meli AC, Xie W, Mittal S, Reiken S,et.al. Short-coupled polymorphic ventricular tachycardia at rest linked to a novel ryanodine receptor (RyR2) mutation: leaky RyR2 channels under non-stress conditions. Int J Cardiol. 2015;180:228–236. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.11.119.
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