“坏胆固醇”是心血管病关键致病因素！基层血脂管理专家建议
2023-01-15 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环 发表于安徽省
高血压、糖尿病、慢性肾脏病、ASCVD患者应重点关注LDL-C达标情况。
近期，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会发布了《基层血脂管理适宜技术中国专家建议（2022 版）》。该建议参考国内外最新指南，建立了适宜基层的血脂管理方法，要点如下。
01
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关键致病因素，也是首要降脂干预靶点。
02
制定降脂方案应首先根据ASCVD风险确定LDL-C目标值。
在临床实践中，应尽早识别ASCVD高危人群，启动降脂治疗。针对ASCVD风险不同的人群，有不同的LDL-C目标值（表3）。临床不能以化验单LDL-C参考范围决定是否启动他汀类药物治疗及判断LDL-C是否达标。
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03
血脂异常患者必须坚持生活方式改善。
血脂异常与生活方式关系密切，改善生活方式是血脂管理的基础措施（表4）。无论是否选择调脂药物治疗，都必须坚持生活方式改善。
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04
中等强度他汀类药物治疗应作为降低LDL-C药物治疗的初始方案。
他汀类药物是ASCVD一级预防和二级预防的首选药物，建议起始应用中等强度他汀类药物治疗药（LDL-C降幅25%~50%，表6）。
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05
降脂治疗需长期维持LDL-C达标，同时应监测降脂药物安全性。
他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀类药物作为中国人群降低LDL-C的首选药物。应用他汀类药物后LDL-C水平仍不达标者，应考虑联合应用调脂药物。治疗过程中注意观察调脂药物的疗效和不良反应。LDL-C管理流程见图1。
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他汀类药物的总体安全性良好，主要不良反应包括：肝功能异常、肌肉不良反应等，发生率与剂量呈正相关。他汀类药物带来的心血管获益远远大于可能的不良反应风险，需要平衡获益和风险后决定治疗策略。出现严重不良反应时，需要减量或停药，勿轻易判定为“他汀不耐受 ”；如仅出现轻微不良反应，不建议轻易停药，应继续用药、密切观察（图2）。
06
甘油三酯（TG）轻中度升高主要与ASCVD风险增加有关，仍以LDL-C为首要干预靶点；TG重度升高（≥5.6 mmol/L）者可首选贝特类药物，以降低急性胰腺炎风险。
生活方式调整是降TG治疗的基石，TG重度升高者通常需要药物治疗，必要时联合用药，可用药物包括贝特类药物、处方级鱼油制剂（图3）。
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07
应定期随访LDL-C是否达标，并监测降脂治疗安全性。
结合个体的临床情况，早期检出LDL-C不达标个体，予以规范化血脂管理、定期随访是否达标并监测降脂治疗安全性，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。高血压、糖尿病、慢性肾脏病、ASCVD患者应重点关注LDL-C达标情况。
血脂管理（生活方式管理及必要时调脂药物治疗）必须长期坚持，才能获得良好的临床获益。
08
七类患者需要转诊
（1）两次检测LDL-C均≥ 4.9 mmol/L，需排查家族性高胆固醇血症及评估心血管受累情况；
（2）TG 重度升高且经严格生活方式管理和药物治疗后TG仍≥5.6 mmol/L 者，尤其伴既往胰腺炎病史者；
（3）调脂治疗过程中患者出现肌痛伴肌酸激酶≥正常值上限的10倍、血红蛋白尿等疑似他汀类药物相关严重不良反应者；
（4）存在显著血脂异常的儿童、妊娠女性、75岁以上老人等特殊人群；
（5）经充分他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标或不耐受、需要联合治疗而基层不能获得其他调脂药物，或需要血脂净化治疗等特殊降脂措施；
（6）血脂异常存在明确的继发性病因，如甲状腺功能减退症、肾病综合征、肿瘤等；
（7）有严重肝肾疾病或其他合并疾病，难以制定降脂策略。
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