【衡道丨病例】胃肠道惰性T细胞淋巴瘤如何诊断？

定义

胃肠道惰性T细胞淋巴瘤是一种克隆性T细胞增殖，特征是小的成熟的淋巴细胞浸润固有层，通常没有明显的上皮浸润。（在第四版WHO中曾命名为胃肠道惰性T细胞淋巴组织增值性疾病 ICD/O编码 9702/1）

临床特点

年龄：出现在成年期，男性发病率高于女性，在青少年中很少出现。 

部位：最常见于小肠或结肠，但胃肠道任何部位都可受累，包括口腔和食管。扩散到胃肠道以外（如骨髓、扁桃体、外周血）在诊断时并不常见，但可能发生在疾病进展或转化时。

临床表现：包括腹痛、慢性腹泻、呕吐、消化不良和体重减轻，类似于炎症性肠道疾病（如腹腔疾病和炎症性肠病）。临床病程是慢性持续的或可复发的。

肉眼观察

受累的黏膜表现为增厚，充血、水肿、糜烂、红斑和小息肉。也可表现为多发性孤立或融合息肉样丘状隆起，表面光滑。在某些病例中，浸润产生类似淋巴瘤性息肉病的肠息肉。

小息肉样病变伴充血

黏膜显示多个小息肉（箭头）

形态学诊断要点

• 黏膜固有层因致密的、小的淋巴细胞，非破坏性浸润而扩张。一些活检仅显示斑片状受累。绝大多数病变位于黏膜固有层，有时可见黏膜肌层和黏膜下层浸润。

• 发生在小肠时，绒毛结构通常被保留，隐窝增生并不罕见。

• 大多数情况下，无上皮内淋巴细胞浸润，但隐窝和绒毛下部可能存在上皮浸润。

• 细胞形态单一，体积小，核圆形、卵圆形或轻度不规则，染色质细腻，核仁不明显，细胞质稀少或中等。

• 很少见混合炎症细胞和淋巴聚集；上皮样肉芽肿可局部出现。

黏膜固有层淋巴细胞浸润，可至黏膜肌层

腺上皮结构较完整，无上皮内淋巴细胞浸润

小到中等大小的细胞，形态轻度的不规则

（胃肠道惰性T细胞淋巴瘤CD4+免疫表型）十二指肠绒毛萎缩、隐窝增生和小淋巴细胞浸润引起的固有层扩张；上皮内淋巴细胞没有增加

（胃肠道惰性T细胞淋巴瘤CD4+免疫表型）隐窝上皮存在局灶性浸润

（胃肠道惰性T细胞淋巴瘤CD8+免疫表型）绒毛变宽，固有层不同程度地扩张

（胃肠道惰性T细胞淋巴瘤CD8+免疫表型）固有层小淋巴细胞浸润，核圆形、椭圆形、核仁不明显，胞浆稀少

免疫组化

• 表达成熟T细胞的表型：CD2、CD3、CD5、CD7（CD5、CD7表达可下调或丢失）；

• CD4+表型比CD8+更常见，有时还可以表现为CD4+/CD8+，或CD4-/CD8-免疫表型；CD4+的病例不表达FOXP3或PD-1；CD8+的病例表达TIA1，很少表达granzymeB；

• 所有报道的病例均表达TCRαβ；一小部分病例表达CD103，但CD56-或局灶/弱阳性；

• 不表达CD30，除了转化淋巴瘤；肿瘤细胞EBV（EBER）阴性；

• 增值指数很低，在所有研究病例中Ki-67＜10%。

CD4标记：该病例瘤细胞CD4-/CD8+

CD8标记：该病例瘤细胞CD4-/CD8+

TIA1标记：CD8+的肿瘤细胞表达TIA1

granzymeB标记：CD8+的瘤细胞不表达granzymeB

分子检测

所有病例均检测到克隆性TRB或TRG重排。

鉴别诊断

1.炎症性肠道疾病

（Inflammatory intestinal diseases）

• 呈弥漫性生长；多种炎症细胞混合存在；克隆性基因重排阴性。

2.单形性上皮性肠道T细胞淋巴瘤

（Monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma）

• 深部溃疡多见，淋巴样细胞广泛浸润肠黏膜上皮；坏死不常见；

• 肿瘤细胞小-中等大小单形性增生，核圆形或稍不规则，胞浆淡染或透亮，核仁不明显，核分裂象易见；

• 免疫组化：表达CD3、CD7、CD8、CD56、TIA1、granzymeB、perforin、CD103；Ki-67高表达；不表达CD5、CD4。

单形性的淋巴细胞呈弥漫性增生，并严重浸润腺上皮

肿瘤细胞CD3+(c, 60×), CD5-(d, 60×), CD8+(e, 60×), CD56+(f, 60×)

3.肠病相关T细胞淋巴瘤

（Enteropathy-associated T-cell lymphoma）

• 绒毛萎缩、隐窝增生，上皮内淋巴细胞增多，可见坏死；

• 肿瘤细胞多形性，中等至大细胞，具有圆形或成角的泡状核，明显核仁，丰富的嗜酸性或淡染胞浆，通常具有突出的炎症背景；

• 免疫组化：表达CD3、CD7、TIA1、granzymeB、perforin、CD103（弥漫阳性）；Ki-67高表达；不表达CD5、CD4、CD56；CD8常-（19-30%病例表达）。

弥漫性增殖，上覆黏膜溃烂，肿瘤细胞浸润固有肌层

肿瘤细胞中等大小，细胞质中等嗜酸性，核圆形或成角，核仁明显；肿瘤细胞间有大量嗜酸性粒细胞浸润

4.胃肠道惰性NK细胞增值性疾病

（Indolent NK-cell lymphoproliferative disorder of the gastrointestinal tract）

• 第五版WHO增加的新实体；浸润表浅，很少有上皮内淋巴细胞浸润；表现为不典型中等大小细胞，细胞质苍白，有嗜酸性颗粒；

• 免疫组化：表达CD3、CD7、TIA1、granzymeB和/或perforin；不表达CD4、CD5、CD20、PAX5、CD68、MPO；Ki-67可以较高（10%-90%，不是诊断恶性的指标）；CD8通常阴性；

• TCR基因重排呈多克隆性。

(A) 胃活检，非上皮性淋巴浸润，浅表溃疡和固有层扩张；

(B) 细胞中等至大，具有椭圆形或锯齿状的细胞核和中等淡嗜酸性细胞质（组织细胞样）。

5.肠道T细胞淋巴瘤，非特指型

（Intestinal T-cell lymphoma, NOS）

• 一组侵袭性原发性胃肠道T细胞淋巴瘤，不符合肠病相关T细胞淋巴瘤、单形性上皮性肠道T细胞淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤的任何诊断标准；

• 肿瘤细胞中等-大细胞形态，异型明显；

• CD4+或CD4-/CD8-表型很常见；表达TIA1（92%；）约8%病例EBV阳性。

*胃肠道不同类型的T和NK细胞淋巴增生性疾病或淋巴瘤的比较

参考文献及书籍

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