高血压限盐，积极与过度是否一线？

高血压作为患病人数最多的慢性心血管疾病，其管理与治疗仍然存在学术争议。从初始第一步的药物选择，到去肾交感神经术(RDN)的地位都存在新的争论热点。我们在大众宣传中经常强调的限盐，近年也再次成为国内外学术研讨中的争论焦点，限盐的"度"应当如何掌握?高血压治疗进展的争鸣专场将深入讨论这些问题。

——专场负责人、北京大学人民医院马志毅教授

高血压限盐，积极与过度是否一线之隔?

正方：应积极限盐

北京大学人民医院 王鸿懿

大量流行病学研究显示，盐摄入过多不仅使血压水平升高，而且影响降压药物的疗效，同时增加高血压患者靶器官损害的风险。减盐限盐作为防控高血压的一项长期策略已经在许多国家取得共识。然而，2011年JAMA杂志发表尿钠、钾排泄与心血管事件的文章，提示心血管风险最低的人群每日摄入食盐量大概在12.5g。 2014年PURE研究的结果同样提示食盐量每日7.5-15克时事件率最低。这些结论远远偏离了WHO每日摄盐5克的限量，使得限盐目标值变得扑朔迷离。

由于盐敏感性的存在，对于高血压与盐摄入量的关系，存在不同的观点，包括应该进行全民限盐、应该在特定人群中(高盐摄入、高血压和老年人)进行限盐以及无需严格限盐，仅告知公众高盐和低盐饮食各自的利弊即可，由公众自己决定。我国高血压与西方相比，具有高钠低钾的特点，北方人口每日平均摄盐量甚至达到20克以上，因此在高盐饮食地区推广全民限盐策略可能更具临床意义。但在南方相对低盐饮食地区，是否还适宜呢?我国高血压患者应该如何限盐，我们每日宣教的少吃盐是否还正确呢?

答案是肯定的，高血压患者应该积极限盐。在本场辩论中，正方将从盐敏感性高血压的临床特点、高盐摄入升高血压的机制、食盐量的判断方法以及高盐高血压的治疗等方面，结合询证证据回答这一问题。

反方：过犹不及

北京大学人民医院 刘靖

盐与高血压关系密切。长期以来人们一直秉持这样一种观点：高盐饮食是导致高血压及心、脑血管疾病的的罪魁祸首，限盐可以降低血压、减少心血管事件。

然而近年来的一些研究对上述观点提出了挑战：盐并非越少越好。

一项研究分析了28880例受试者限盐与心血管事件的风险关系，发现当摄盐量为10~14.98g/天时，心血管事件风险最低;若摄盐量<7.5g或>17.5g，心血管事件风险显著升高。另外一项纳入了超过27万人的荟萃分析也发现，摄盐量与心血管事件风险呈U形分布关系，当摄盐量为6.61~12.36g/天时，心血管事件风险最低。

实际上，盐与血压关系的证据多来自流行病学研究。人们发现盐摄入量高的人群总体血压水平要高于盐摄入量低的人群。在每日摄入100mmol以上钠离子(2.3克钠)的人群中血压升高较为常见，而在每日摄入钠离子少于50mmol的人群中，极少观察到与年龄相关的血压升高。但值得注意的是，当前世界大多数人口的每日钠离子摄入量都高于100mmol，而罹患高血压的人毕竟还是少数。因此，每日摄入多于100mmol钠离子对于高血压病来说只能算必要非充分条件。

其次，限盐带来的血压下降并非如想象般乐观。2004年，Cochrane协作中心对11项降低盐摄入量的试验进行了荟萃分析。结果发现，长期低盐饮食的人群与正常饮食者相比，收缩压仅降低1.1 mmHg，舒张压降低0.6 mmHg。该评论建议：“这种严格的摄盐量控制，不适用于初级护理或是健康预防项目，它在长期试验中仅有轻微的降血压效果。

再次，限盐的心血管保护作用尚不确定。早在1995年，《高血压杂志》(Hypertension)上有研究发现经治疗的高血压男性患者中低尿钠排泄(反映机体钠摄入少)与心肌梗死增加相关。2006年，《美国医学杂志》(American Journal of Medicine)的一项研究对7千余名美国人进行了长达14年的随访，分析钠摄入量和心血管死亡之间的关系，结果发现摄入钠越多的人，死于心血管的几率反而越小。2007年《欧洲流行病学杂志》(European Journal of Epidemiology)上发表了一项长达五年，针对1500名老人的研究。同样，他们发现尿液中的钠含量和冠心病或死亡率没有任何关系。一项纳入2807例1型糖尿病患者的多中心随访研究发现，摄盐量过低(<6g/天)与过高(>11g/天)均显著增加全因死亡风险，过低摄盐量增加终末期肾病风险。另外一项纳入638例2型糖尿病患者的随访观察发现，限制食盐摄入与临床预后差、全因死亡风险增加相关。

此外，限盐的同时需注意钾的补充。在钾和钠的共同作用下，调节并维持体内水份及电解质平衡。钾在维持血压及神经活动的稳定性起着非常重要的作用。钾可以预防脑卒中。饮食中如果缺少钾的摄入，同样会诱发高血压。

最后，盐为生理必需，过度限盐影响人体机能，高血压患者同样如此。限盐对盐敏感高血压患者降压有益，但对盐不敏感者收效甚微。

因而对高血压患者，限盐不可“一刀切”,过度限盐更是不可取。