高血压限盐,积极与过度是否一线?
2015-10-30 CMT 中国医学论坛报
高血压作为患病人数最多的慢性心血管疾病,其管理与治疗仍然存在学术争议。从初始第一步的药物选择,到去肾交感神经术(RDN)的地位都存在新的争论热点。我们在大众宣传中经常强调的限盐,近年也再次成为国内外学术研讨中的争论焦点,限盐的"度"应当如何掌握?高血压治疗进展的争鸣专场将深入讨论这些问题。 ——专场负责人、北京大学人民医院马志毅教授 高血压限盐,积极与过度是否一线之隔? 正方:应积极限盐
高血压作为患病人数最多的慢性心血管疾病,其管理与治疗仍然存在学术争议。从初始第一步的药物选择,到去肾交感神经术(RDN)的地位都存在新的争论热点。我们在大众宣传中经常强调的限盐,近年也再次成为国内外学术研讨中的争论焦点,限盐的"度"应当如何掌握?高血压治疗进展的争鸣专场将深入讨论这些问题。
——专场负责人、北京大学人民医院马志毅教授
高血压限盐,积极与过度是否一线之隔?
正方:应积极限盐
北京大学人民医院 王鸿懿
大量流行病学研究显示,盐摄入过多不仅使血压水平升高,而且影响降压药物的疗效,同时增加高血压患者靶器官损害的风险。减盐限盐作为防控高血压的一项长期策略已经在许多国家取得共识。然而,2011年JAMA杂志发表尿钠、钾排泄与心血管事件的文章,提示心血管风险最低的人群每日摄入食盐量大概在12.5g。 2014年PURE研究的结果同样提示食盐量每日7.5-15克时事件率最低。这些结论远远偏离了WHO每日摄盐5克的限量,使得限盐目标值变得扑朔迷离。
由于盐敏感性的存在,对于高血压与盐摄入量的关系,存在不同的观点,包括应该进行全民限盐、应该在特定人群中(高盐摄入、高血压和老年人)进行限盐以及无需严格限盐,仅告知公众高盐和低盐饮食各自的利弊即可,由公众自己决定。我国高血压与西方相比,具有高钠低钾的特点,北方人口每日平均摄盐量甚至达到20克以上,因此在高盐饮食地区推广全民限盐策略可能更具临床意义。但在南方相对低盐饮食地区,是否还适宜呢?我国高血压患者应该如何限盐,我们每日宣教的少吃盐是否还正确呢?
答案是肯定的,高血压患者应该积极限盐。在本场辩论中,正方将从盐敏感性高血压的临床特点、高盐摄入升高血压的机制、食盐量的判断方法以及高盐高血压的治疗等方面,结合询证证据回答这一问题。
反方:过犹不及
北京大学人民医院 刘靖
盐与高血压关系密切。长期以来人们一直秉持这样一种观点:高盐饮食是导致高血压及心、脑血管疾病的的罪魁祸首,限盐可以降低血压、减少心血管事件。
然而近年来的一些研究对上述观点提出了挑战:盐并非越少越好。
一项研究分析了28880例受试者限盐与心血管事件的风险关系,发现当摄盐量为10~14.98g/天时,心血管事件风险最低;若摄盐量<7.5g或>17.5g,心血管事件风险显著升高。另外一项纳入了超过27万人的荟萃分析也发现,摄盐量与心血管事件风险呈U形分布关系,当摄盐量为6.61~12.36g/天时,心血管事件风险最低。
实际上,盐与血压关系的证据多来自流行病学研究。人们发现盐摄入量高的人群总体血压水平要高于盐摄入量低的人群。在每日摄入100mmol以上钠离子(2.3克钠)的人群中血压升高较为常见,而在每日摄入钠离子少于50mmol的人群中,极少观察到与年龄相关的血压升高。但值得注意的是,当前世界大多数人口的每日钠离子摄入量都高于100mmol,而罹患高血压的人毕竟还是少数。因此,每日摄入多于100mmol钠离子对于高血压病来说只能算必要非充分条件。
其次,限盐带来的血压下降并非如想象般乐观。2004年,Cochrane协作中心对11项降低盐摄入量的试验进行了荟萃分析。结果发现,长期低盐饮食的人群与正常饮食者相比,收缩压仅降低1.1 mmHg,舒张压降低0.6 mmHg。该评论建议:“这种严格的摄盐量控制,不适用于初级护理或是健康预防项目,它在长期试验中仅有轻微的降血压效果。
再次,限盐的心血管保护作用尚不确定。早在1995年,《高血压杂志》(Hypertension)上有研究发现经治疗的高血压男性患者中低尿钠排泄(反映机体钠摄入少)与心肌梗死增加相关。2006年,《美国医学杂志》(American Journal of Medicine)的一项研究对7千余名美国人进行了长达14年的随访,分析钠摄入量和心血管死亡之间的关系,结果发现摄入钠越多的人,死于心血管的几率反而越小。2007年《欧洲流行病学杂志》(European Journal of Epidemiology)上发表了一项长达五年,针对1500名老人的研究。同样,他们发现尿液中的钠含量和冠心病或死亡率没有任何关系。一项纳入2807例1型糖尿病患者的多中心随访研究发现,摄盐量过低(<6g/天)与过高(>11g/天)均显著增加全因死亡风险,过低摄盐量增加终末期肾病风险。另外一项纳入638例2型糖尿病患者的随访观察发现,限制食盐摄入与临床预后差、全因死亡风险增加相关。
此外,限盐的同时需注意钾的补充。在钾和钠的共同作用下,调节并维持体内水份及电解质平衡。钾在维持血压及神经活动的稳定性起着非常重要的作用。钾可以预防脑卒中。饮食中如果缺少钾的摄入,同样会诱发高血压。
最后,盐为生理必需,过度限盐影响人体机能,高血压患者同样如此。限盐对盐敏感高血压患者降压有益,但对盐不敏感者收效甚微。
因而对高血压患者,限盐不可“一刀切”,过度限盐更是不可取。
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