X线、CT还有磁共振，放射治疗该如何选择
2017-06-26 童彤/复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科副主任医师 澎湃新闻
对于放射诊断，有太多太多的问题、误解和恐惧在患者的心中。今天我们就给大家娓娓道来，说个清楚明白！首先，关于放射诊断，有哪些检查设备（方法）呢？目前主要成像设备/方法为：普通X线摄影、计算机断层扫描（CT），以及磁共振成像（MRI）。普通X线摄影X线摄影的原理是基于人体组织之间有密度和厚度的差别，当X线透过人体不同组织结构时，被吸收的程度不同，所以到达荧屏或胶片上的X线量即有差异，形成明暗或黑白
对于放射诊断，有太多太多的问题、误解和恐惧在患者的心中。今天我们就给大家娓娓道来，说个清楚明白！
首先，关于放射诊断，有哪些检查设备（方法）呢？
目前主要成像设备/方法为：普通X线摄影、计算机断层扫描（CT），以及磁共振成像（MRI）。
普通X线摄影
X线摄影的原理是基于人体组织之间有密度和厚度的差别，当X线透过人体不同组织结构时，被吸收的程度不同，所以到达荧屏或胶片上的X线量即有差异，形成明暗或黑白对比不同的影像。
计算机断层扫描（CT）
CT的成像原理是应用X线束围绕人体的某一部位连续断面扫描，具有扫描时间快、图像清晰等特点，可用于多种疾病的检查。
CT一般分为平扫和造影增强扫描。平扫是指不用造影增强或造影的普通扫描， 主要应用于对比度比较大的组织，如肺和骨骼。多数脏器及组织的肿瘤检查通常需要增强扫描以帮助诊断。增强扫描用高压注射器经静脉注入碘剂（如碘帕醇）后再行扫描的方法。血内碘浓度增高后，器官与病灶内碘的浓度可产生差别，形成密度差，能使病变显影更为清楚。
CT常用于检查肿瘤患者胸腹部，胸部CT检查显示出的结构更加清晰，对于胸部病变的检出敏感性和显示病变的准确性均优于常规X光胸片，特别是对于早期肺癌的确诊，胸部CT具有决定性的意义。对于肿瘤患者因治疗而产生的某些疾病如间质性肺炎、肺纤维化等意义重大。
CT检查的优点
（1）CT检查方便、迅速
（2）密度分辨率高，可定量测量组织的CT值
（3）CT图象清晰，解剖关系明确
（4）CT能提供没有组织重叠的横断面图象，并可进行不同平面的重建
（5）用造影剂进行增强扫描，不仅提高了病变的发现率，且能协助定性诊断
CT检查的缺点
（1）CT检查有一定辐射，对软组织肿瘤的诊断效能，特别是定性诊断方面仍有很大的局限性。
（2）由于CT机测定的是物理参数，即人体组织对X线的衰减值或物理密度，医生就是根据正常组织和异常组织呈现的衰减值差异作为诊断的依据，如果衰减值无差异，再大的肿瘤也无法鉴别。
磁共振成像（MRI）
磁共振成像（MRI）是根据质子在不同化合物中的信号差异，区分不同组织，包括肿瘤组织与正常组织，MRI已应用于全身各系统的成像诊断。效果最佳的是颅脑，及其脊髓、心脏大血管、关节骨骼、软组织及盆腔等。
MRI检查优点
（1）无电离辐射损伤
（2）软组织和解剖结构显示清晰，对中枢神经系统、膀胱、直肠、子宫、阴道、关节、肌肉等检查优于CT
（3）多序列，多方向成像，可配合各种功能成像技术，为明确病变性质提供更丰富的影像信息。
MRI检查缺点
（1）对运动性器官，如胃肠道常常显示不清
（2）对于肺部这类缺少质子的部位检查成像效果不佳。磁共振成像对钙化灶和骨骼病灶的显示，也不如CT准确和敏感
（3）体内留有金属物品者不宜，例如带起搏器及避孕环者。
（4）危重病人不宜
（5）幽闭恐慌症患者不适合检查，检查所需时间较长，运行过程中噪声大
其次，我们来谈谈在检查方法的选择方面，根据肿瘤的不同部位及病理特点，什么肿瘤应该采用哪种检查方法呢？
颅内肿瘤
无特殊禁忌的情况下，原则上使用MRI检查。常规MRI可以敏感地检出病灶，确定病变范围及水肿等征象，配合弥散加权成像，波谱成像（MRS），可进一步鉴别肿瘤与非肿瘤病变、良恶性肿瘤，及不同类型肿瘤等。
头颈部及五官肿瘤
除中耳内耳等骨质结构比较复杂的部位常用CT，甲状腺的原发病变诊断主要依靠超声外，其余部位推荐使用MRI检查。MRI可精确显示该部分的解剖结构和组织间隙，而头颈部肿瘤的定位对于定性诊断意义重大。同时，MRI对该部分肿瘤，如鼻咽癌，不仅可协助诊断及鉴别，还可准确地评估病变范围，对周围软组织及骨质的累及，邻近淋巴结的转移。
乳腺肿瘤
胸部肿瘤
肺及纵隔、胸膜，肋骨病变一般使用CT检查，CT对肺部病灶的诊断有无可取代的优势，可用于肺癌的定性诊断和分期，引导肺肿瘤的穿刺活检及治疗。近年来，随着肺癌筛查以肺癌癌前病变临床研究的进展， CT对早期肺癌的检出率大幅提高，而对早期肺癌和癌前病变的针对性治疗方案也有效地提高了患者的生存率和生存质量。
胸壁的软组织肿瘤应用MRI检查可清晰显示肿瘤边界，并根据肿瘤信号及增强方式推测病理结果，脊柱肿瘤不仅可以敏感显示骨质变化，对于神经系统的病变，还能精确定位，并确定病变对周围组织的影响。
食管原发病变较大时应用CT检查除可显示病变本身外，还可评估病变对周围组织器官的累及以及淋巴结转移等，病变较小或治疗后的病变，则应在胃镜结果基础上结合X线造影检查。
腹盆部肿瘤
胃肠道肿瘤由于肠道蠕动及内容物的影响，大部分情况下不适合做MRI检查，而CT在胃肠道减张配合充分服水的情况下，可清晰显示胃肠壁的病变与浆膜面的改变，评估周围组织的累及和转移情况，从而对病变进行比较准备的分期，对于胃肠道黏膜下病变如间质瘤等，内镜常难以发现或定性，但CT显示此类病变则相对简便，因此可作为内镜检查以外的重要补充。
另外，对于直肠病变，由于直肠蠕动及内容物的影响较小，MRI不仅发挥其解剖结构分辨率高的优势，还可多方位多参数扫描，可评价原发病灶、局部淋巴结、病变对直肠系膜以及邻近组织的侵犯情况，对直肠癌的分期以及治疗效果评估提供大量有意义的信息。
泌尿生殖系统肿瘤
MRI与CT在肾脏肿瘤应用方面各有优势，对于常见肾肿瘤（透明细胞癌，血管平滑肌脂肪瘤等）的诊断效能相当，可检出大部分肾癌及良性肿瘤，MRI在肾肿瘤分型以及部分少见肿瘤的鉴别诊断，肾静脉癌栓显示方面有一定优势，而CT在肿瘤供血动脉显示方面比较清晰，故肾脏肿瘤术前常加做CT的动脉造影，为手术方式提供参考。
而肾上腺肿瘤，一方面经常需要鉴别良恶性病变，而MRI的T1WI正反相位可敏感地检出脂肪成分而确定常见良性病变如腺瘤和髓样脂肪瘤，另一方面，肾上腺肿瘤来源比较多，MRI丰富的图像信息有助于区分神经源性或皮髓质源性的肿瘤，因此MRI一直是肾上腺肿瘤的首选检查方法。
CT在显示子宫、卵巢、前列腺结构方面效果比较差，对以上部位病变的诊断方面应用较少，主要用于评估较大肿瘤的范围及淋巴结转移等情况，而MRI因为精确的组织结构分辨率和其他优势，所以以上器官的肿瘤通常应用MRI检查。
CT与MRI在输尿管，膀胱及尿道肿瘤的诊断方面并无太大差异，可根据临床需求选择。
肝胆胰脾肿瘤
对于典型的肝细胞肝癌与胆管细胞肝癌，CT和MRI在诊断方面并无太大差异，但肝内肿瘤种类较多，单纯依靠CT鉴别诊断比较困难，常须借用MRI检查，同时，CT对肝内较小肿瘤，如转移瘤等检出率也不及MRI。另外，肝脏MRI还可结合各种新技术及新型造影剂，进一步提高鉴别诊断的准确性。
脾脏的肿瘤也因为类似原因而首选MRI检查。胰腺则由于体积小且呈条状，总体又呈横行分布，扫描层面少且易受伪影影响，MRI扫描显示效果常不理想，故胰腺肿瘤常规使用CT检查。
胆囊及胆道的较小肿瘤的诊断很大程度上依旧需要超声的协助，肿瘤较大时，CT和MRI可比较准确地评估病变的范围和转移情况。
腹盆腔、腹膜后的软组织肿瘤，与胸部的软组织肿瘤类似，尤其是腹膜后肿瘤，来源比较复杂，如神经源性、纤维源性、脂肪源性等，MRI检查较CT更能协助肿瘤的定性诊断。
骨骼及四肢肿瘤
四肢的软组织肿瘤与其他类似，也推荐使用MRI检查。骨骼的检查方法因部位而异，肋骨等易受呼吸运动影响，故比较适合CT检查，而中轴骨，如脊柱、骨盆等适合MRI检查。四肢骨的肿瘤常须先行普通X线摄影观察病变大体形态及特征性改变，CT对于骨质改变比较敏感，而MRI对于软组织肿块及髓腔内病变显示比较准确。
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