诠释神经病理性疼痛诊治“全局观”

11月16日，作为中华医学会疼痛学分会第十次年会的开篇报告，中华医学会疼痛学分会主任委员、中日友好医院疼痛科主任樊碧发正式公布《神经病理性疼痛诊疗专家共识》更新，该共识对神经病理性疼痛的定义、分类、流行病学、疾病负担、临床表现、诊断和治疗等以全面阐述，将为临床医生提供规范性指导。

他强调，医生对于神经病理性疼痛诊治要有“全局观”，以最常见的带状疱疹后神经痛为例，对尚未出疱但已有初始症状患者，医生应早期启动抗病毒、营养神经及钙通道调节剂普瑞巴林等对因对症的系统干预，不可小视疼痛症状缓解对防止中枢重构致疼痛慢性化、持续进展的实际收效。

“该共识内容丰富、详实，适用中国实践，体现从单纯止痛到动员、调控神经功能镇痛的治疗理念变革。中国科学院院士、中华医学会疼痛学分会终身名誉主任委员韩济生不无感慨。

要点一：疾病内涵 躯体感觉系统损害或疾病致痛

欧洲研究资料显示，普通人群神经病理性疼痛患病率高达8%，据此推算，目前我国约有9000万患者，以带状疱疹后神经痛和糖尿病周围神经病变最为常见，还包括三叉神经痛、坐骨神经痛等。作为一种慢性疼痛，它不仅严重影响患者的工作、生活能力，还可引发抑郁、焦虑等精神情感障碍。

何为神经病理性疼痛？樊碧发教授指出，以往人们认为它是神经系统的原发损害、功能障碍所引起或导致的疼痛，随着研究不断进展。2008年神经病理性疼痛特别兴趣小组更新认为“神经病理性疼痛是由躯体感觉系统损害或疾病导致的疼痛”，使病因和定位更加明确，也引发治疗理念和手段变革。

神经病理性疼痛有何特点？它虽然复杂多样，但特征鲜明：病程长，多超过3个月；通常疼痛部位与受损区域一致；多数原有致痛病因已消除或得到控制，但仍存留疼痛；可有自发痛、感觉超敏、感觉过敏、感觉异常，临床常见牵扯样、电击样、针刺样、撕裂样、烧灼样、重压性、膨胀样、麻木样疼痛。

要点二：诊断流程、症状、体征和辅助检查“三位一体”

临床诊断主要依靠详细的病史（包括疼痛部位、性质、诱发因素或减轻因素）、全面细致的体格检查（特别是感觉系统检查）和必要的辅助检查，有时还需评估患者的治疗反应。如何确诊神经病理性疼痛？共识仍沿用 2008 年国际疼痛学会推荐的诊断分级标准：

1）疼痛位于明确的神经解剖范围。

2）病史提示周围、中枢感觉神经存在相关病变或疾病。

3）至少一项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。

4）至少一项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。

肯定的神经病理性疼痛，须符合上述4项标准；很可能的神经病理性疼痛，须符合第1、2、3或4项标准；可能的神经病理性疼痛，须符合第1、2项标准，但缺乏辅助检查证据。

对于疑诊患者，神经系统检查应囊括感觉、运动和自主神经。其中感觉神经评估十分关键，建议使用 ID Pain 患者自评诊断量表实施筛查，通过DN4 量表、LANSS 量表与伤害感受性疼痛鉴别。同时，神经传导速度、体感诱发电位等常规神经电生理检查，对证实、定位、量化中枢和周围感觉神经传导损害至关重要。

要点三：治则治法 早期干预、全局管理，首选药物治疗

如何治疗神经病理性疼痛？共识给出四大治疗原则：

1）早期干预，积极对因治疗。

2）有效缓解疼痛及伴随症状，促进神经修复。

3）酌情配合康复、心理、药物等综合治疗。

4）恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。

早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，是目前的主要治疗手段。一线治疗药物包括钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）、抗抑郁药物（阿米替林、文法拉辛、度洛西汀）、局部利多卡因、钠通道阻断剂（卡马西平、奥卡西平），二线治疗药物有曲马多、阿片类镇痛药物、部分抗癫痫药物等。

电（磁）刺激、鞘内药物输注等神经调控技术也是获共识推荐的可选治疗措施。樊碧发教授认为“微创介入是疼痛学科的核心技术”，主要目的是去除感觉神经损伤原因、增加神经血流、促进神经修复，包括神经阻滞、射频治疗和神经毁损术。

中华医学会疼痛学分会候任主任委员、解放军总医院神经内科于生元教授告诉记者，正是对外周敏化、中枢敏化和离子通道异常等机制认识日益清晰与深入，不仅神经病理性疼痛概念得到修订，除药物研发进展外，微创干预、手术治疗手段更趋丰富。

尤其值得一提的是，韩济生院士自主研发的 HANS 治疗仪和普瑞巴林上市的贡献，这都是此次共识更新值得欣慰所在。但也难免遗憾地表示，博大精深的祖国医学虽然显现一定临床治疗优势，但苦于缺乏高质量循证医学证据支撑而未被系统评估与获国内外学界推荐。