关于白带常规常见的两点分歧认识和自动化分析仪量化思索

科室添了新同事，是件高兴的事。不过，受人员主观因素较大的体液临检工作，又进入了新一轮的磨合周期。

分歧如何取舍？

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以白带常规分析为例，我们需要向临床报告多少独立参数，在看了我们科室的报告设置后，发现来自不同地方的同事之间的经历差距比较大。了解到一些同事之前不报告“清洁度”，更简便的仅报告“清洁度”、“霉菌”、“滴虫”和“白细胞”四个参数。

对具体参数（如白细胞）半定量报法来说，差异更大。部分同事认可“数字-数字”的报法，部分认可打“+”的报法，很难说谁的更合理，重要的问题是怎样标准化？“数字-数字”报法中前后数字之间的间隔多少为宜，以免让人质疑涂片不均？“1+”的白细胞是以10个/HP为准，还是以15个/HP更符合临床？

在清洁度判定方面，差异也很明显。某同事认为发现“霉菌”与“滴虫”清洁度即应为Ⅲ°或Ⅳ°；某同事认为霉菌和滴虫不纳入清洁度的判断。另有老师曾今指导笔者，已婚女性或者有过性行为的女性就不可能有Ⅰ°白带存在，逻辑是总会有一些杂菌进入阴道。这些观点都有其合理的逻辑性，却又互相矛盾。

如何取舍？“霉菌”与“滴虫”是否应纳入清洁度的判定？“线索细胞”等是否也应纳入清洁度的判定？“半定量”如何报告更加合理？过少的报告参数是否满足“循证医学”和“精准医疗”原则？这些问题值得思索和探索。

争议案例

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以今天某新同事标记好的这么一例报告为例：

轻松愉悦氛围中笔者和各位同事开始闲聊：假设该同事制片质量合格，也就是不考虑涂片不均和厚薄等因素的影响下，清洁度该多少？当听到Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°、Ⅳ°答案络绎入场之后，现场的我们笑作一团。

样本在手，抱着显微镜的我们检验人都能得出四个不同结果，就这么几个参数拿给临床老师，他又该如何分析？

每到这个时刻笔者都会暗自感叹，一个常见检验项目的统一标准共识之路道阻且长。国家不断强调医院之间的结果互认，而如此现实，在缺乏结果注释的情况下，另一家医院的医师会不会误判？

分歧与困惑来源

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我们先来看一张表，来自《全国临床检验操作规程（第三版）》。

什么是“多”？什么是“少”？“-”又该怎么理解？这些都缺乏一个相对客观的注释说明。查阅国内一些相关书籍，都有“清洁度”这么一个名词在，却没有其明确的定义和解释。

《全国临床检验操作规程（第二版）》的时候上表中的“-”，标记的是“无”，“-”是否等于“无”呢？《全国临床检验操作规程（第三版）》说清洁度Ⅰ°-Ⅱ°时：视为正常；《全国临床检验操作规程（第四版）》说清洁度Ⅰ°-Ⅱ°度时：为正常。

按照这两个版本的说法，笔者的理解为：前者认为清洁度Ⅰ°-Ⅱ°的时候“多为正常，也不排除例外”；而后者直接否决了例外的情况。临床中很多时候我们会发现某个样本介于Ⅱ°与Ⅲ°之间；且高年龄女性受激素改变影响，阴道微生态不适宜乳酸杆菌生长，而实际表现更高清洁度，是否就不正常而需要临床干预呢？

太多的困惑，让喻强老师作了《阴道清洁度五度分级法及其临床应用》一文；王晓娜老师等作了《阴道分泌物清洁度亚级别的建立与分级标准的探讨》一文等来不断的探索。

笔者个人思索阶段总结

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回到图一中的案例，闲聊中笔者分享了两个长期思索的问题：

1）我们对白带常规中各参数（如白细胞）进行半定量的目的是什么？

2）清洁度的意义是什么，如何定义？

这是笔者面对困惑发现的两个核心问题。笔者也分享了经很多老师指导与启发后，当前阶段的心得总结（不一定正确）。

1）我们对白带常规中各参数进行“半定量”的目的是为了了解各成分之间的大致比例分布情况，这个比例分布情况可以简略反应阴道微生态环境状态，从而分析出患者当前所处的病程阶段（别较真，这是常规方法，客观度不及更细致的阴道微生态分析实验，也就没必要过度苛刻极高的准确度）。

2）清洁度反应当前阶段阴道微生态环境状态，是阴道微生态炎性程度的指标，也是患者病程进展所处阶段的体现。根据不同程度分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ-Ⅱ级清洁度提示炎性程度较轻，但不除外存在病原体；Ⅲ-Ⅳ级提示炎性程度较重。类似于临床中对“宫颈糜烂”的分级。

检验必须与临床融合，才能体现检验人与检验报告的价值。如上两点总结如果合理，我们可以进一步推导出两点内容：

1）我们对其中各成分的“定量”的终目的不是简单地对其“量”进行一个客观的标识，而应该借鉴感染病学（尤其微生态学）方面的知识，参照病程阶段与相应成分量的区间关系，以客观量化的方式为临床与患者展现出其病程所处阶段。如白带中20个/HP白细胞和30个/HP白细胞可能处于同一炎性程度区间，两者之间在临床实际中往往没有明显的区别，而我们如果硬将其分为“2+”/“3+”，或者更精确标识，对于临床来说意义并不大，反而对清洁度的判定增加困扰。

2）患者即便是感染了滴虫、白色念珠菌、支原体等，她的病程（炎性程度）也是由轻到重逐步演化的，阴道强大的自净能力甚至还可能免疫掉一些感染的病原体，而不引起疾病。在感染初期，炎性程度也相对而言会较低。不同病原体在阴道中的致病力具有较大差异，临床医师有能力分析出是否需要干预（这与清洁度没有绝对的关系）。如果我们发现病原体就直接Ⅲ°-Ⅳ°，势必忽略掉病程的“动态过程”的客观事实，甚至存在过度指导临床之嫌，属于检验人员抛开临床闭门造车之举。

兼职工作让笔者开始实际探索

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笔者目前兼职某小企业白带分析仪开发工作，其中也涉及到各成分“定量”和“清洁度”关系的问题。如下是笔者提供的一个简单的自动化仪器分析技术思路方案，思路待验证也尚不完善，期待得到各位老师更好的指导意见：

根据上表，我们可以将1-4个“+”，分别对应1-4个分值给到每个参数，这样经过数值量化后的各参数，就可为仪器提供客观依据。我们将上皮细胞和杆菌归为一组，分值相加；将白细胞和球菌/杂菌归为一组，分值相加。如果前者分值高于后者，清洁度锁定在Ⅰ°-Ⅱ°度，分值差异大于某个具体数值（待研究）判定为Ⅰ°，否则为Ⅱ°；反之，判断为Ⅲ°或Ⅳ°。

结果可能不一定正确，但更利于数据化和质控。也可减少人为主观依赖某一特定参数引发的偏差。