主动脉夹层，选介入还是外科？
2012-09-07 邓涛 医学论坛网
主动脉夹层（AD）诊断分型以及若首次行外科手术而非介入治疗，就可避免主动脉夹层再发。上海交通大学医学院附属瑞金医院臧旺福教授对此发表了见解。 主动脉夹层(AD)是心血管病的高危病种，
主动脉夹层（AD）诊断分型以及若首次行外科手术而非介入治疗，就可避免主动脉夹层再发。上海交通大学医学院附属瑞金医院臧旺福教授对此发表了见解。
主动脉夹层(AD)是心血管病的高危病种，被称为不确定“炸弹”，随时会“爆炸”，治疗棘手，易致医疗纠纷。夹层破口近2/3在主动脉近端，20%在降主动脉，10%在主动脉弓三大血管分支处。AD发生发展迅速，病情凶险，急性期死亡率高：20%在入院前死亡；未经治疗者，近50%在诊断48小时内死亡,75%的患者在诊断后2周内死亡，故早诊断、早治疗极其重要。
基层或无治疗条件的医院，应在保证基础治疗前提下，及时告知家属，尽快请上级专科医生会诊或转院；有条件治疗的医院，治疗前后应充分与患者及家属沟通，告知相关问题和风险。AD是进行性发展的（全动脉性或全身性），需要系统治疗，支架或手术对某些患者并非根治性治疗,无论哪种治疗方式，术后仍可能出现严重的并发症。
明确疾病分型以指导治疗
DeBakey分型和Stanford分型是目前应用最为广泛的AD分型方法（如下图）。诊断过程应特别注意明确AD的分型、鉴别夹层真假腔、确定有无AD外渗和破裂预兆、确定有无主动脉瓣反流及心肌缺血、确定有无主动脉分支血管受累等，为制定和开展积极有效治疗策略、预后评估等提供依据。
治疗的主要目标是延缓及控制AD进一步扩展，防止血管损伤和主动脉破裂。
合理选择治疗
基础治疗 对于≥90%的AD患者，药物治疗必不可少，控制血压达<125/80 mmHg、维持心率在60～70次/分及保持安静、避免过度用力等措施是治疗和护理关键，可明显改善患者预后，提高生存质量，降低死亡率，并为下一步介入或外科手术提供保障。
外科手术 治疗主动脉夹层最确切的方法便是外科手术，通常可“根治”。对于Stanford A型夹层、趋向破裂、合并重要脏器或下肢缺血、夹层逆行进展累及升主动脉、合并主动脉瓣关闭不全的急性B型夹层，应尽早实施外科手术。手术治疗目的是置换病变血管、消除假腔、重建分支血管血供。
依据病因、内膜破口位置、夹层累及的部位，采用不同手术方式行大动脉置换术、Wheat术、Cabrol术、Bentall术、Bentall术+半弓置换或全弓置换加支架“象鼻”术等。
介入治疗 介入方式主要是腔内修复/隔绝术，通过特殊覆膜支架的弹性扩张力将人工血管无缝合固定于病变动脉两端的正常动脉壁，封闭夹层破口。
介入治疗效果确切、创伤小、恢复快，但也存在支架异位、内漏、支架相关新破口、逆行夹层、分支阻塞等并发症。目前治疗适应证不断扩大，分支型支架出现，使部分累及主动脉弓及其近端的Stanford A型夹层介入治疗成为可能。近年来“Hybrid”杂交手术理念也开始用于AD，以缩小手术范围、减少手术时间、避免外科手术的巨大创伤、降低死亡率，临床上已取得不错疗效。
随着介入设备和支架材料发展及介入经验积累，使AD介入疗效越来越好。但有些部位的夹层，支架就很难解决问题，如破口距离锁骨下动脉1.5 cm时，支架能否完全覆盖？此时血管外科医生若想在无心外科医生参与情况下彻底解决问题，则应在左锁骨下动脉和左颈总动脉之间吻合一段人工血管，旷置前者开口，再用支架完整确切地覆盖夹层破口。
此类病治疗选择在现实中很难。医生要较全面了解此病，不掺杂私利、公正客观地向患者和家属介绍各治疗方案的适应证、优缺点，以指导患者和家属做出正确判断。最终选择权在患者和家属，应尊重！无论何种治疗，医生必须告知风险和预后情况，避免出现纠纷。
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