这样防治糖尿病合并感染
2017-02-21 张荣杰 中华医学网
谈及糖尿病的重症，多数医生首先想到的就是急性并发症比如酮症酸中毒和非酮症高渗综合征。确实，这两种重症在急诊屡见不鲜。然而，感染作为糖尿病患者出现这些急危重症的重要诱因或直接原因之一，却往往被忽视。事实上，糖尿病的重症常常肇始于感染，而重症本身又会导致血糖失控加重感染，形成恶性循环使诊疗难度直线上升。糖尿病患者本身就容易并发各种感染，血糖控制差的患者感染更为常见，也更为严重。感染不仅可诱发糖尿病急性
一、糖尿病患者常见感染类型
糖尿病患者可罹患全身各组织器官的感染，如肺炎、结核病、胆道感染、泌尿系感染、皮肤及软组织感染、外耳炎和口腔感染等。
1.泌尿系感染：
常见，有时可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见的致病菌是大肠埃希菌及克雷伯杆菌。
2. 呼吸道感染：
糖尿病患者是肺炎球菌感染的菌血症高风险人群。肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌，毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。
3.结核：
糖尿病患者结核病的发生率显着高于非糖尿病患者(约是3倍)，并且多见非典型的影像学表现。目前估计，全球三分之一的人口以各种形式感染过结核，每年有1%的人口新感染结核；2014年，估计全球活动性结核病患者960万，导致150万人死亡；超过95%的死亡病例发生在发展中国家。因此，结核病的疫情比一般医务人员想象得更严重。
糖尿病患者免疫功能受损，不仅易感染结核菌，临床表现也不典型。所以对于糖尿病患者不明原因的发热，应考虑到结核菌感染的可能并进行筛查。传统的筛查方法是给患者进行旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPD)的皮试，然而近年来，OT试验已逐渐被淘汰，PPD由于种种原因在许多地区或医院断货，因此临床兴起一种新的检测方法即T细胞斑点检测(T－SPOT)。T－SPOT虽然价格较贵，但和PPD一样存在假阳性和假阴性的问题。如果患者的免疫功能异常活跃比如存在自身免疫病，就会因为潜伏性结核感染而出现强阳性；反之，如果免疫功能低下如糖尿病高血糖状态，即使活动性结核有时也得不到阳性结果。因此，当医生考虑到结核感染时，对PPD或T－SPOT的结果应有理性的认识，不要盲从，而要结合临床，做综合判断。
4.其他感染：
皮肤的葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
二、糖尿病合并感染的防治
1.预防接种：
良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。根据我国指南建议：所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌多糖疫苗；65岁以上的老年患者如果以前曾经接种过疫苗，而接种时间超过5年者需再接种1次；年龄超过6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗；年龄在19～59岁的成年患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种；超过60岁的老年患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。
2.治疗：
严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术治疗，特别是在糖尿病足的治疗过程中更为重要。
糖尿病合并感染的治疗，胰岛素的使用是关键。炎症本身就会导致胰岛素抵抗，而炎症诱发的人体应激同样会导致胰岛素抵抗，这就意味着感染时人体需要更多的胰岛素来调节代谢。用口服降糖药的患者在感染时很容易陷入高血糖的境地，而高血糖带来的糖毒性又会极大地削弱胰岛功能，导致血糖越高胰岛功能越差的恶性循环。因此糖尿病患者感染时，原本用口服降糖药应该改用或加用胰岛素，而原本就用胰岛素的患者应该增加胰岛素剂量或注射次数，这样才能使血糖得到有效的控制。如果血糖持续较高，而感染较重，或存在容量不足及末梢灌注较差时，常规的皮下注射胰岛素会存在吸收障碍，这时应该先进行胰岛素静脉输注，使血糖逐渐下降趋于平稳，同时配合补液使末梢循环改善，再过渡到皮下胰岛素注射。
糖尿病合并感染的患者可实施短期胰岛素强化治疗，直到感染治愈为止。胰岛素强化治疗时应同时加强对患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础－餐时胰岛素治疗方案(胰岛素泵)或预混胰岛素每天注射2次或3次的方案。具体使用方法是：(1)每日2～3次预混胰岛素(预混人胰岛素每日2次早晚餐前注射，预混胰岛素类似物每日2～3次餐前注射)。每天3～4点血糖监测，根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。(2)多次皮下注射胰岛素：基础＋餐时胰岛素每日1～3次注射。血糖监测方案需每周至少3 d，每天3～4点血糖监测。根据血糖水平调整胰岛素用量，每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。(3)胰岛素泵：血糖监测方案需每周至少3 d，每天5～7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。
胰岛素和抗生素是治疗糖尿病合并感染的两大利器，只有将这两样"武器"运用得当，才能在血糖控制良好的基础上抗击感染，使患者安然度过急性期。感染治愈后，可以根据实际情况决定是否继续使用胰岛素。如果患者血糖良好，胰岛功能部分恢复，可以考虑换回口服降糖药，或者减少胰岛素的注射剂量和次数，这样能够提高患者的生活质量，增加依从性；如果胰岛功能依然较差，或者胰岛素用量较大，则应建议患者继续维持原来的胰岛素治疗方案，良好控制血糖，防止再次感染的发生。
临床相当一部分糖尿病患者并非因典型感染症状就诊，而是在治疗糖尿病时发现存在感染，比如前面介绍的几个病例，感染均非他们的主诉，如果没有及时发现，处置不当，后果不堪设想。病例2因为上呼吸道感染迅速演变为重症肺炎和呼吸衰竭，就是一个典型的例子。因此对糖尿病合并感染，最关键的是提高医务人员的警觉，并且增加对患者的宣教。无论医患，均应该清楚地认识到，感染对糖尿病患者而言，不仅会诱发急性并发症，有时候本身就是致命的，因此一定要早发现、早治疗，才能防微杜渐，避免不良结局。
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