标准与讨论：心肺复苏后昏迷评估中国专家共识
2016-07-12 中华神经科杂志 中华神经科杂志
心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation)后昏迷患者可能会出现预后不良[脑功能分类评分(Cerebral Performance Categories Score，CPCS)3～5分][1,2]，如果能在脑损伤早期客观、准确地评估其严重程度并预测预后，则可合理地进行医疗投入或撤退。自20世纪60年代以来，国内、外学者开始致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究，并取得了长
心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation)后昏迷患者可能会出现预后不良[脑功能分类评分(Cerebral Performance Categories Score，CPCS)3～5分][1,2]，如果能在脑损伤早期客观、准确地评估其严重程度并预测预后，则可合理地进行医疗投入或撤退。自20世纪60年代以来，国内、外学者开始致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究，并取得了长足进步。为了更好地应用这一研究成果，为临床医师或患者家属提供医疗决策依据，中华医学会神经病学分会神经重症协作组从临床征象、神经电生理、神经生化和神经影像4个方面对心肺复苏后昏迷评估进行了撰写。撰写步骤包括文献检索与复习(1988–2014年Medline和CNKI数据库)、证据级别确认和推荐意见确认(2011版牛津循证医学中心标准)3个步骤[3]。对证据暂不充分，经专家讨论达到高度共识后提高推荐级别(A级推荐)。对假阳性率过高的Ⅰ级证据，经专家讨论达到高度共识后降低推荐级别(B级推荐)。
非低温治疗患者评估
一、临床征象
证据背景：心肺复苏患者格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)的运动评分能够准确预测患者的预后情况。2006年，一项荟萃分析(10项研究，1 303例患者)结果显示：心肺复苏72 h后，GCS运动评分≤2分(肢体伸直/无运动)预测不良预后的假阳性率(false positive rates，FPR)为0(95% CI 0.00～0.06)[4](Ⅰ级证据)。2013年，一项荟萃分析(13项研究，1 188例患者)结果显示：心肺复苏后24 h，前庭眼反射消失预测不良预后的FPR为0(95% CI 0.00～0.35)；心肺复苏后48 h，角膜反射消失预测不良预后的FPR为0(95% CI 0.00～0.22)；心肺复苏后72 h，瞳孔对光反射消失预测不良预后的FPR为0(95% CI 0.00～0.08)[5](Ⅰ级证据)。2013年，一项荟萃分析(6项研究，764例患者)结果显示：心肺复苏后24 h，肌阵挛癫痫持续状态(自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛)[1]预测不良预后的FPR为0(95% CI 0.00～0.03)[5](Ⅰ级证据)。
推荐意见：心肺复苏后24 h肌阵挛癫痫持续状态，心肺复苏后72 h瞳孔对光反射消失，心肺复苏72 h后的GCS运动评分≤2分，可作为预测患者不良预后的指标(A级推荐，Ⅰ级证据)。心肺复苏后24 h前庭眼反射消失，心肺复苏后48 h角膜反射消失，可作为预测患者不良预后的指标(B级推荐，Ⅰ级证据)。具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估(A级推荐，专家意见)。
二、脑电图(electroencephalograph)
证据背景：2006年(5项研究，237例患者)、2010年(25项研究，2 395例患者)和2013年(12项研究，778例患者)3项荟萃分析结果显示：心肺复苏后72 h内，全面抑制模式和爆发抑制模式预测不良预后[4,5,6](Ⅰ级证据)的FPR为0(95% CI0.00～0.24)[5]。心肺复苏后24～48 h，全面性痫样放电或全面性周期性复合波预测不良预后的FPR为0.02[7,8](Ⅲ级证据)。心肺复苏后72 h，持续痫样放电预测不良预后的FPR为0.07(95% CI 0.01～0.24)[9](Ⅱ级证据)。心肺复苏后24 h，α昏迷模式预测不良预后的阳性预测值(positive predictive value)为100(95% CI 37～100)[5,10](Ⅰ级或Ⅱ级证据)，但也有小样本回顾队列研究结果显示患者可长期存活并最终意识恢复。心肺复苏后1～7 d，脑电图无反应性预测不良预后的FPR为0.45(95% CI 0.17～0.77)[11](Ⅱ级证据)。心肺复苏后1～7 d，量化脑电图(quantitative electroencephalograph，QEEG)的爆发–抑制比(burst suppression ratio，BSR)>0.239时，预测不良预后的FPR为0.27，优于其他量化参数[12](Ⅱ级证据)。
推荐意见：心肺复苏后72 h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式可作为预测患者不良预后的指标(B级推荐，Ⅰ级证据)。心肺复苏后24 h，脑电图显示α昏迷模式；心肺复苏后72 h，持续痫样放电；心肺复苏后1～7 d，脑电图无反应性或BSR增高可作为预测患者不良预后的指标(B级推荐，Ⅱ级证据)。心肺复苏后24～48 h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波可作为预测患者预后不良的指标(B级推荐，Ⅲ级证据)。脑电图结果可能会受到药物影响，需注意鉴别假阳性结果(A级推荐，专家意见)。
三、诱发电位(evoked potential)
证据背景：2010年，一项荟萃分析(25项研究，2 395例患者)结果显示：心肺复苏后24 h，短潜伏期体感诱发电位(short–latency somatosensory evoked potential，SLSEP)双侧N20缺失的受试者工作特征曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.891；心肺复苏后48～72 h，AUC为0.912[6](Ⅰ级证据)。SLSEP预测心肺复苏患者预后良好的准确性较差，已有两项研究显示：双侧N20存在的患者约40%意识未能恢复[13,14](Ⅰ级或Ⅲ级证据)。一项针对中潜伏期体感诱发电位(middle–latency somatosensory evoked potentials，MLSEP)的研究显示：心肺复苏后24 h和72 h，MLSEP预测预后良好的准确性优于SLSEP，MLSEP与SLSEP联合应用可使良好预后的阳性预测值从70%提升至82%。以SLSEP皮质波存在来预测良好预后的准确率为66%，如果在N20存在的情况下，MLSEP成分P45和N60(或N70)也存在，患者的意识可能恢复[15](Ⅱ级证据)。一项事件相关电位研究结果显示：心肺复苏后1～56(平均8) d，一旦出现失匹配负波(mismatch negativity，MMN)，预示患者意识可以转清(特异度为100%)[16](Ⅱ级证据)。
推荐意见：心肺复苏后24～72 h，双侧N20消失可作为预测患者不良预后的指标，但双侧N20存在并不意味着患者一定预后良好(A级推荐，Ⅰ级证据)。心肺复苏后7 d，双侧N60(或N70)存在或MMN存在可作为预测患者意识转清的指标(B级推荐，Ⅱ级证据)。
四、神经生物化学标志物
证据背景：2013年，一项荟萃分析(10项研究，935例患者)结果显示：心肺复苏后24 h，血清神经元特异性烯醇化酶(neuron–specific enolase，NSE；与神经元损伤相关)浓度>33 μg/L，预测患者预后不良的FPR为0(95% CI 0.00～0.08)；心肺复苏后48 h，血清NSE浓度>65 μg/L，预测患者预后不良的FPR为0(95% CI 0.00～0.03)；心肺复苏后72 h，血清NSE浓度>80 μg/L，预测患者预后不良的FPR为0(95% CI 0.00～0.03)；心肺复苏后72 h，血清S–100B(与神经胶质细胞损伤相关)浓度>0.7 μg/L，预测预后不良的FPR为0(95% CI 0.00～0.08)[5] (Ⅰ级证据)。
推荐意见：心肺复苏后血清NSE浓度增高(24 h>33 μg/L、48 h>65 μg/L、72 h>80 μg/L)，或血清S–100B浓度增高(72 h>0.7 μg/L)可作为预测患者不良预后的指标(A级推荐，Ⅰ级证据)。
五、神经影像
证据背景：2013年，一项荟萃分析(3项研究，113例)结果显示：心肺复苏后72 h，头颅CT因脑水肿而显示基底节层面灰/白质密度(CT值)比(gray metter/white metter，GM/WM)下降(< 1.22)，预测患者不良预后的FPR为0.05(95% CI0.00～0.25)[5](Ⅰ级证据)。一项队列研究结果显示：心肺复苏后49～108 h，头颅MRI大于10%脑容积的表观弥散系数(apparent diffusion coeffcient，ADC)数值<650×10–6 mm2/s预示患者预后不良[17](Ⅱ级证据)，FPR为0(95% CI 0.00～0.78)[5]。
推荐意见：心肺复苏后72 h头颅CT显示脑水肿，即基底节层面GM/WM下降(< 1.22)可作为预测患者预后不良的指标(B级推荐，Ⅰ级证据)。心肺复苏后2～5 d头颅MRI大于10%脑容积的ADC值降低(<650×10–6 mm2/s)可作为预测患者预后不良的指标(B级推荐，Ⅱ级证据)。
低温治疗患者评估
低温治疗是指身体核心部位(肺动脉、食道、膀胱、直肠等)体温降至正常以下的治疗，已有可靠临床试验证实低温治疗对心肺复苏患者具有脑保护作用[18]。目前公认的低温目标温度为32～34 ℃[1]。低温治疗以及抗寒战药物(镇痛剂、镇静剂和肌松剂)应用均对神经系统活动有所影响。因此，对低温治疗患者的评估时间和评估价值需重新确认。
证据背景：2013年(10项研究，1 153例患者)和2014年(10项研究，1 250例)两项荟萃分析结果分别显示：心肺复苏后行低温治疗的患者，低温中或复温后肌阵挛癫痫持续状态预测不良预后的FPR分别为0.05(95% CI 0.03～0.09)和0.02(95% CI 0.01～0.07)；复温后GCS的运动评分≤2分(肢体伸直/无运动)预测不良预后的FPR分别为0.21(95% CI 0.08～0.43)和0.04(95% CI 0.01～0.10)，而复温后瞳孔对光反射消失和角膜反射消失的预测价值与非低温患者相比，并无明显改变[19,20](Ⅰ级证据)。
两项针对脑电图的QEEG双频指数(bispectral index，BIS)的研究结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，低温中或复温后BIS值为0时，不良预后的发生率均为100%[21,22](Ⅱ级证据)。2014年的一项荟萃分析(11项研究，552例患者)结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，复温后全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电和脑电图无反应性的预测价值与非低温患者相比，无显著改变[20](Ⅰ级证据)。
2013年一项荟萃分析(12项研究，1 058例患者)结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，低温中和复温后诱发电位的双侧N20消失预测预后不良的FPR均为0(95% CI 0.00～0.02，95% CI 0.00～0.04)[23](Ⅰ级证据)。
2013年一项荟萃分析(12项研究，976例患者)结果显示：预测低温治疗患者预后的血清NSE和S–100B界值发生变化，心肺复苏后24 h(低温中)NSE≥52.4 μg/L和S–100B ≥0.18～0.21 μg/L，预测不良预后的FPR均为0(95% CI 0.00～0.14，95% CI 0.00～0.07)，48 h(复温后)NSE≥81.8 μg/L和S–100B≥0.3 μg/L预测不良预后的FPR也均为0(95% CI 0.00～0.02，95% CI 0.00～0.07)，72 h(复温后)NSE≥78.9 μg/L预测不良预后的FPR为0(95% CI 0.00～0.06)[23](Ⅰ级证据)。
推荐意见：(1)SLSEP双侧N20消失，神经生物化学标志物的NSE(24 h≥52.4 μg/L)或S–100B(24 h≥0.18～0.21 μg/L)浓度升高(A级推荐，Ⅰ级证据)，QEEG的BIS值为0(B级推荐，Ⅱ级证据)在低温(32～34 ℃)过程中仍可作为预测不良预后的指标。(2)临床征象(瞳孔对光反射、角膜反射、肌阵挛癫痫持续状态)、脑电图(全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电、无反应性)和神经生物化学标志物(NSE在48 h ≥81.8 μg/L或72 h≥78.9 μg/L，S–100B在48 h≥0.3 μg/L)只有在复温后才能作为预测不良预后的指标(A级推荐，Ⅰ级证据)。GCS运动评分≤2分在复温后可作为预测不良预后的指标(B级推荐，Ⅰ级证据)。(3)GCS运动评分≤2分和肌阵挛癫痫持续状态即使在复温后仍有较高的假阳性率，因此，下结论需慎重(A级推荐，Ⅰ级证据)。
展望
心肺复苏后昏迷在临床上十分常见，自从有了脑损伤的评估技术，医疗决策就变得更加容易。目前，虽然各项评估技术尚存在不足，但随着评估技术和评估方法的改进，评估结果将具备更高的敏感度和特异度，为临床医师提供医疗决策和治疗指导的参考依据。
执笔 宿英英、黄旭升、潘速跃、彭斌、江文
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