经桡动脉逆行导丝处理左前降支（LAD）完全闭塞（CTO）

　　病例简介

　　患者男，67岁，因“反复活动后胸痛7月余，加重2周”转入我院；既往高血压病35年，无糖尿病，不吸烟。入院心电图显示窦性心律，V1~3异常Q波；心脏超声显示左心室射血分数（LVEF）62%，左室舒张末期内径（LVEDD）55 mm；血肌钙蛋白（-）；当地医院冠脉造影（CAG）提示左主干（LM）中段起50%~60%狭窄，左回旋支（LCX）正常，左前降支（LAD）起始处完全闭塞（CTO），右冠脉近中段40%~50%病变，通过锐缘支及右冠脉后降支（PDA）远端对LAD提供侧支循环。

　　前向、逆向选择

　　CAG结果如图A~E。该患者病变虽累及LM，但仅LAD完全闭塞，患者相对年轻，心脏收缩功能基本正常，如不能开通LAD，可考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）。

　　由于LAD起始不明确，选择前向还是逆向技术值得讨论，常规血管内超声（IVUS）检查可清楚看到前降支闭塞段起点，我们用IVUS证实导丝进入LAD，但方向调整困难（图F、G），遂放弃前向改逆行导丝技术。

　　送入导丝

　　在微导管支持下，Fielder导丝经后降支到间隔支，未发现明确可用侧支进入LAD远端（图H）。造影提示锐缘支有远端和近端2个分支进入LAD，远端分支有明确的大迂曲，估计导丝无法通过，近端分支虽有一直角转弯，但之后无明显迂曲，故选择近端分支。

　　导丝无法通过LAD闭塞远端病变，改用Crosswire-NT，虽能走向LM，但始终无法进入真腔，估计与LAD起始处严重成角有关，故将导丝努力操作至LCX进入真腔，但似乎不能将导丝送至LM。我们试图将一硬导丝和IVUS导管送入中间支，“挺直”LAD与LM成角，仍不能将导丝送入LM。后试图将逆行导丝锚定在LCX，再将微导管送入LM-LAD/LCX分叉，但无法通过病变。最后我们决定用球囊低压扩张封堵LCX开口，终将逆向导丝送至LM并进入前向GC。锚定逆向导丝操作微导管进入前向指引导管，交换成Fielder FC 300导丝，采用Back-end技术扩张闭塞血管。因逆向导丝过于靠近闭塞远端血管，故从前向顺利送入导丝，而撤出逆向导丝。

　　支架置入成形

　　由于病变为前三叉病变，LCX在逆向操作导丝时有明显损伤，有双支架指征，故决定采用反向Culotte技术，先后于LM-LAD置入3.0 mm×28 mm和LMo-LXCX置入3.5 mm×33 mm支架。经6F前向指引导管送入3.5 mm×15 mm和3.25 mm×15 mm高压球囊，经逆向指引导管送入导丝及2.0 mm×15 mm球囊行3球囊成形。

　　效果

　　左冠脉（LCA）血流Ⅲ级，未见侧支血管损伤。IVUS 确认支架膨胀贴壁良好。术后3日出院，出院后无心绞痛发作，术后1年复查CAG无明显内膜增生。

　　■治疗体会

　　对开口部位不明确的完全闭塞病变，IVUS对前向技术有重要指导意义；对类似病变也可采取直接逆行导丝技术；经心外膜侧支血管行逆向导丝技术可行，但术后监测非常重要；经双侧桡动脉行闭塞病变逆行导丝技术和6F指引导管行LM介入安全可行，且在造影剂用量、改善患者生活质量等方面有较大优势；在处理复杂非常病变时，如需要3或4球囊对吻成形，可采用双指引导管技术。