基层糖尿病教育与管理：从指南到实践
2016-08-26 佚名 中华医学信息导报
糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，目前公众仍缺乏糖尿病相关防治知识，国际糖尿病联盟因此发出口号：减轻因对糖尿病的无知而付出的代价。现在，随着分级诊疗制度的推行，基层糖尿病防治工作被我国乃至国际公认为是有效、长期贯穿于糖尿病预防和治疗体系的重要工作，而加强基层糖尿病防治工作是实现糖尿病分级诊疗的有力保障。目前，我国的基层糖尿病防治工作根基薄弱，主要表现为基层医院及居民对糖尿病重视程度不够
糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，目前公众仍缺乏糖尿病相关防治知识，国际糖尿病联盟因此发出口号：减轻因对糖尿病的无知而付出的代价。现在，随着分级诊疗制度的推行，基层糖尿病防治工作被我国乃至国际公认为是有效、长期贯穿于糖尿病预防和治疗体系的重要工作，而加强基层糖尿病防治工作是实现糖尿病分级诊疗的有力保障。目前，我国的基层糖尿病防治工作根基薄弱，主要表现为基层医院及居民对糖尿病重视程度不够、基层糖尿病防治人员业务能力相对不足、糖尿病防治信息化建设滞后及缺乏基层糖尿病管理的 专职人员等。因此，规范、强化及提高基层糖尿病防治人员业务能力，做好基础糖尿病教育与管理工作显得尤为重要。
基层糖尿病教育至关重要
糖尿病相关指南指出，糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育，目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。对基层糖尿病教育来讲，可设专职糖尿病教育者的岗位，配一名受过专门培训的糖尿病教育护士，建立糖尿病教育团队（包括糖尿病医师、糖尿病教员、患者及其家属），以保证教育质量。逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时、正确的指导，这种系统也能为基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务。
糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化，内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强，更易于实现个体化。而且，这样 的教育和指导应是长期和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需调整治疗方案，或因出现并发症需进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导必不可少。教育应尽可能地标准化和结构化，为患者提供优质和连续的教育。
中华医学会糖尿病学分会主任委员贾伟平教授在上海开展的基层糖尿病防治，通过建立社区糖尿病健康教育 辅导站来提高糖尿病知晓率，其日常工作主要包括：同伴教育、自我管理、专业指导、社 团参与。此外，还通过专家演示饮食烹调、糖尿病科普知识讲座、糖尿病健身操、健身歌、糖尿病知识竞赛等各种活动，来加深患者对糖尿病的认识。他们通过长期系统、规范的糖尿病教育，提高了该社区糖尿病患者对疾病的知晓率和治疗依从性。
基层糖尿病管理四大措施
基层糖尿病管理的实施主要包括建立糖尿病档案、糖尿病的随访、自我血糖监测、尿糖的自我检测4方面。
1.建立糖尿病患者档案：对于初诊糖尿病患者要详细询问病情，是否存在糖尿病并发症和家族史。对已经确诊的糖尿病患者，了解以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下检查：
体格检查，包括身高、体质量、计算体质量指数、腰围、血压和足背动脉搏动情况；
实验室检查，包括空腹血糖（FPG）、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标；
特殊检查，包括眼底检查、心电图和神经病变相关检查。
然后，综合患者的年龄和心血管疾病史等情况，确定血糖控制的个体化最初目标；有针对性地为患者制定饮食和运动方案；肥胖患者确定减轻体质量的目标；建议患者戒烟和限酒。最后，根据患者的具体病情给予合理的降糖药物并指导药物的使用；指导患者进行自我血糖监测，包括血糖测定的时间和频度，并做好记录；告知患者下次随诊的时间及注意事项。
贾伟平教授等在上海地区建档，并建立糖尿病患者数据管 理系统、开设“健康小屋”，提高了上海曹杨、真如、桃浦三个社区的血糖控制达标率、糖尿病 知识知晓率、慢性并发症检查 率，优化了患者的管理和质量控制。山西省大同市城区东街社区卫生服务中心采取激励机制，利用社区卫生服务中心人力资源，依照建档的工作量向医护人员发放效益工资，激发医护人员的工作积极性，保证建档工作的顺利完成。
暨南大学附属第一医院针对患者的个人基本资料、个人史进行建档。
我省武山县人民医院积极开展建立糖尿病档案工作，根据患者的基本信息建档，建立个人基本信息卡、检验项目卡、治疗卡、自我管理教育卡等，进行全面评估，制定下一阶段教育目标及计划，同时还理论联系实践，实施健康教育。在患者出院后自行记录健康档案，并可随时电话询问指导。
通过积极的建档工作，并不断地增补和完善糖尿病档案，武山县糖尿病患者的治疗效果得到了明显提高。
2.糖尿病患者的随访：HbA1c是血糖长期控制最重要的评估指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一，在治疗之初，建议每3个月检 测1次，达到治疗目标可每6个月检查1次。而对患有血红蛋 白异常性疾病的患者，HbA1c 检测结果是不可靠的，应以空腹和／或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室检查，则可应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准，对于不能满足这些要求的单位，应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。
HbA1c测定应采用糖尿病并发症预防研究（DCCT）曾使用过的标准化方法进行，同时糖尿病患者每 年至少需要进行1次肝肾功能、血脂、眼底、足病、肾病和心电图的检查。在基层糖尿病随访的实践管理中，慈溪市城区社区卫生服务中心通过每月1次的集中授课和每3个月1次的电话随访，完善患者健康档案，了解 患者对饮食、运动、药物治疗以及血糖监测的执行情况，并针对每例患者的情况进行有针对性的指导。浙江省椒江区洪家街道社区卫生服务中心对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访。
我院下属基层医疗卫生机构也对患者进行定期随访和沟通，对于血糖控制达标、无并发症或合并症的患者和血糖控制达标、并发症或合并症稳定的患者，至少每3个月随访1 次；对于血糖控制不达标、并 发症或合并症不稳定的患者， 至少每个月随访1次，随访过程中提供健康教育，建立家庭健康档案，举办学习班和座谈会，指导患者与周围的糖尿病患者建立联系，互相帮助。
同时开展咨询服务和针对性的 健康教育、与患者保持电话联 系，不定时询问患者的遵医情 况。通过以上社区跟踪随访管理，提高了糖尿病患者对疾病的认识，从而更好地控制血糖，并且减少了糖尿病的并发症，提高了生命质量。
3.自我血糖监测：糖尿病指南指出，自我血糖监测是了解血糖是否达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。血糖监测的频率是根据患者的治疗方式和所要达到的目标而制定的，不同的治疗方案有不同的血糖监测方案：
（1）因血糖控制非常差或病情危重 而住院治疗者应每天监测： 4～7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。
（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控 制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。
（3）使用口服降糖药者可每周监测：2～4次空腹或餐后血糖。
（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：
①使用基础胰岛素的患者应监测FPG，根据FPG调整睡前胰岛素的剂量；
②使用预混胰岛素 者应监测空腹和晚餐前血糖，根据FPG调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；
③使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。
患者所采用的不同治疗方式，自我血糖监测时间点也不同：
（1）餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注FPG水平。在其他降糖治疗 有低血糖风险时（用胰岛素促泌 剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。
（2）餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其FPG和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗。
（3）睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。
（4）夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。
（5）出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。
（6）剧烈运动前后宜监测血糖。 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，如没有便携式血糖仪，尿糖的检测包括定量尿糖检测也可接受。
自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，特别是注射胰岛素的患者和妊娠糖尿病患者，必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者，鼓励进行自我血糖监测。
对于自我血糖的监测，我省基层医疗卫生机构主要针对患者个体化降糖方案的不同而制定不同的自我血糖监测计划。使用降糖药物如磺脲类，格列奈类等药物的患者，因药物具有明确的半衰期及最高血药浓度，存在可能发生低血糖的风险，故根据患者服药时间，可适当增加全天监测血糖次数。而服用抗高血糖药物如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂类等药物的患者，因单用药物不会发生低血糖风险，故可适当减少每日监测血糖的频率。
但当降血糖药物与抗高血糖药物合用时，仍会有发生低血糖的风险，此时监测血糖的时间点及频率应以患者实际用药方案加以调整。
4.尿糖的自我检测：虽然自 我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但当受条件所限无法测血糖时，也可采用尿糖测定来进行自我监测，尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性。尿糖检查的优势是可以全面评估患者的肾脏情况，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如老年 人）或降低（如妊娠女性）时，尿糖监测没有意义，而且尿糖监测难以做到精细降糖。
现我省基层医疗卫生服务机构，仍采用尿糖监测来评估患者病情，特别是对于初诊患者，尿糖不但可以评估血糖情况，还可以较好地反映肾脏的一些功能状态；而对于已诊断的糖尿病患者，尿糖不能很好地反映体内血糖的波动情况，此时我们推荐必须使用血糖监测来评估患者病情变化。
小结
综上所述，糖尿病教育是管理的基础，管理是实现规范化糖尿病诊疗及分级诊疗的保证。基层糖尿病教育与管理是从指南到实践的过程，其过程包括建立档案、进行随访、自我监测血糖、尿糖的自我监测4个方面，目的是让糖尿病患者了解糖尿病发病的各个阶段，从而提高糖尿病的知晓率、依从性，达到预防及管理糖尿病并发症的目的。
目前，各个地区基层糖尿病的管理和教育相关工作已经逐渐开展，并取得了初步成效。但基层医院还需与上级医院加强联系，促使糖尿病教育与管理工作的顺利进行，使基层糖尿病的教育与管理工作更加规范。
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