一文掌握癌症恶病质的诊疗

近期，来自加利福尼亚大学和杜克大学的几位博士联合在肿瘤学实践杂志上对癌症恶病质进行了综述。

癌症恶病质是一种多因素综合症，主要表现为体重减轻和骨骼肌减少，进而导致渐进性的功能障碍。导致这种综合症最主要的三个因素包括：（1）代谢失调；（2）脂肪和蛋白质分解增加；（3）神经内分泌失调（图 1）。尽管约半数的癌症患者都会受到该病症的波及，但目前对于癌症恶病质的识别、诊断、预防和治疗手段极其有限。

图 1 癌症恶病质病理生理过程和靶向治疗

在过去的临床实践中，体重在近 6 个月减轻 ≥ 5% 被定义为恶病质，实际上体重减轻并不能完整反映恶病质的病理生理改变和临床影响。Fearon 等在 2011 年给出了关于恶病质的国际共识意见，指出肿瘤恶病质包括 3 个不同的阶段：恶病质前期、恶病质期和难治性恶病质期（图 2）。

图 2 癌症恶病质分期及不同阶段药物研发现状

仅仅评估体重而忽略其他的表现，往往使得患者被诊断时已经进入难治性恶病质期，该阶段的治疗效果是最差的。因此有必要寻找更为敏感的诊断指标。

机体组分包括肌肉、脂肪、体液等的含量。恶病质患者体重增加可能是功能性肌肉质量增加，也可能是脂肪甚至是体液成分的增加。不同成分的改变对患者的预后影响是不同的。

双能 X 线吸收测定法（DKA）是目前最常用的检测机体组分的方法，但肿瘤患者的个体差异、非标准化扫描产生的额外负担以及研究相关的成本增加都限制了 DKA 的应用。因此国际恶病质共识推荐首选计算机断层扫描（CT）或核磁共振（MRI），以早期发现肌肉减少的患者，从而识别出恶病质前期的患者，尽早开始临床干预。

癌症恶病质显著影响患者生存质量（QoL）、身体机能和死亡率，这些影响可能与肿瘤治疗过程的毒性增加有关。肿瘤药物的剂量是根据患者体表面积计算，并未考虑机体组分的改变，而机体组分改变会影响药物在体内的分布，这种改变可能降低药效和/或增加药物毒性。

已有文献支持机体组分改变在乳腺癌、肺癌、食管癌和结肠癌患者中可以预测药物毒性，肌肉减少的患者出现治疗相关毒性反应、手术并发症和预后不佳的风险增加。

C 反应蛋白（CRP）是目前性价比最高、最实用的恶病质生物标志物，CRP 联合体重减少和营养摄入情况能够识别癌症恶病质高风险患者，近期的研究显示 CRP 可以独立预测患者 QoL。

其他的标志物包括：血清甲状旁腺激素相关蛋白、胰岛素、肾上腺皮质激素、尿液中的脂质动员因子水平、肿瘤活检组织中的白介素 6（IL-6）和白介素 1β（IL-1β）水平、肌肉活检组织中的 β 肌营养不良蛋白聚糖水平。

孕激素

醋酸甲地孕酮是孕酮衍生物，已被 FDA 批准用于厌食症、恶病质或不明原因体重减轻的 AIDS 患者，口服剂量为 400~800 mg/d。但 Cochrane 荟萃分析显示孕激素并不能改善癌症恶病质患者的 QoL，此外关于该药物使用超过 4 个月的安全性的数据缺乏，因此该药物可能不适合治疗癌症恶病质。

大麻素

大麻碱类已被 FDA 批准用于厌食症相关体重减轻的 AIDS 患者，口服剂量为 5 mg/d。但临床研究显示大麻素的效果并不优于孕激素或安慰剂，而不良事件眩晕、欣快感、幻觉和嗜睡的发生率为 3% 到 10%，恶心呕吐的发生率高于 5%。

糖皮质激素类

糖皮质激素也被用于刺激食欲，研究显示每天 4 次，每次 0.75~1.5 mg 地塞米松口服能够显著改善癌症患者食欲。但长期使用糖皮质激素会导致一系列并发症，如库欣综合症、高血糖、肾上腺功能不全、疾病、感染、骨质疏松和神经心理症状。

细胞因子和神经内分泌激素

促炎症因子 IL-1、IL-6 和肿瘤坏死因子α（TNFα）会抑制食欲，细胞因子还会抑制生长激素并加速骨骼肌消耗。因此已有针对这些靶点的研究正在进行。

步骤一：早期识别恶病质

尽可能早地识别、监测和治疗癌症恶病质，建立合理地评估体系，综合评估患者的机体组分、机体机能状态，而不仅仅是体重和 BMI。推荐建立常规患者调查表，定期监测患者状态。

步骤二：参考和合作

恶病质是一种多因素综合症，需要早期和多模式干预（图 3），仅靠肿瘤医师是远远不够的，应该寻求包括疼痛麻醉学医师、姑息护理人员、营养师、理疗师以及其他相关专业的专家，共同制定最有效的治疗方案。

图 3 癌症恶病质的多模式处理

步骤三：营养和运动

目前的研究和系统综述显示现有的营养干预和膳食补充剂并未改善患者预后或 QoL，而一定强度的运动有助于改善患者状态，虽然目前支持营养和运动的证据不多，但没有研究显示均衡、高热量的饮食和运动会产生不良影响。因此还是建议患者加强营养、合理运动。